What is the treatment approach for bacterial vaginosis associated with a fungal infection?

Traitement de la vaginose bactérienne associée à une mycose vaginale

Le traitement optimal d'une vaginose bactérienne associée à une mycose vaginale nécessite un traitement séquentiel ou simultané des deux infections, avec du métronidazole ou tinidazole pour la vaginose et un antifongique azolé pour la mycose. 1, 2

Diagnostic différentiel

Pour confirmer la présence simultanée des deux infections, il faut rechercher:

• Pour la vaginose bactérienne:

  • pH vaginal > 4,5
  • Odeur de "poisson" avec test à la potasse (KOH 10%)
  • Présence de "clue cells" à l'examen microscopique
  • Score de Nugent ≥ 4 sur coloration de Gram 1

• Pour la mycose vaginale:

  • Prurit vulvaire intense
  • Pertes vaginales blanches, épaisses ("cottage cheese")
  • Érythème vulvaire
  • Présence de levures/pseudohyphes à l'examen microscopique avec KOH
  • pH normal (4,0-4,5) 2

Traitement de la vaginose bactérienne

Options thérapeutiques par ordre de préférence:

1. Tinidazole oral:

   • 2g par jour pendant 2 jours OU
   • 1g par jour pendant 5 jours
   • Taux de guérison thérapeutique: 27,4% à 36,8% 1

2. Métronidazole:

   • Oral: 500mg deux fois par jour pendant 7 jours
   • Gel vaginal à 0,75% pendant 5 jours 3, 4

3. Clindamycine:

   • Crème vaginale à 2% pendant 7 jours 4

Traitement de la mycose vaginale

Options thérapeutiques:

1. Antifongiques topiques:

   • Clotrimazole 1% crème ou miconazole 2% crème, deux fois par jour pendant 7-14 jours 2
   • Alternative: suppositoires vaginaux

2. Antifongiques oraux:

   • Fluconazole 150mg en dose unique 2, 4

Approche thérapeutique pour l'infection mixte

Étape 1: Traitement initial

• Commencer par traiter la vaginose bactérienne avec tinidazole ou métronidazole
• Traiter simultanément ou immédiatement après la mycose avec un antifongique azolé

Étape 2: Suivi et prévention des récidives

• Évaluation après 7-14 jours pour confirmer la résolution des symptômes
• En cas de récidives fréquentes de vaginose bactérienne:
  • Métronidazole gel vaginal 0,75% deux fois par semaine pendant 3-6 mois 3
• En cas de récidives fréquentes de mycose:
  • Fluconazole 200mg par semaine pendant 6 mois 4

Points importants à considérer

• Éviter les facteurs irritants: parfums, douches vaginales, sprays 2
• Maintenir une bonne hygiène sans excès de lavage
• Porter des sous-vêtements en coton et éviter les vêtements serrés
• Traiter le partenaire en cas de récidives fréquentes, particulièrement pour la vaginose bactérienne 5

Précautions particulières

• Les crèmes et suppositoires à base d'huile peuvent fragiliser les préservatifs en latex 2
• Surveiller les signes de dermatite de contact aux préparations topiques 2
• Chez la femme enceinte, utiliser uniquement des traitements topiques pour la mycose et consulter pour la vaginose 2, 4

Cas particuliers

• Infection à Candida non-albicans (C. glabrata): envisager l'acide borique 600mg en capsule vaginale quotidiennement pendant 14 jours 2
• Vaginose bactérienne résistante: envisager un traitement prolongé de métronidazole (10-14 jours) 3, 4

Une étude récente suggère que le traitement antifongique pourrait avoir un effet bénéfique sur la vaginose bactérienne concomitante, avec 66% des femmes présentant les deux infections qui ont vu leur vaginose se résoudre après traitement antifongique seul 6.