What is the treatment for recurrent bacterial vaginosis caused by Gardnerella vaginalis in a patient who has already been treated with a single dose of metronidazole?

Traitement de la vaginose bactérienne récidivante à Gardnerella vaginalis

Pour la vaginose bactérienne récidivante à Gardnerella vaginalis déjà traitée par métronidazole en prise unique, le traitement recommandé est le métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 10 à 14 jours. 1

Schéma thérapeutique recommandé

Pour les cas récidivants après échec d'un traitement par dose unique de métronidazole, les options thérapeutiques suivantes sont recommandées par ordre de préférence:

1. Première ligne pour récidive:

   • Métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 10-14 jours 1, 2

2. Si inefficace:

   • Gel vaginal de métronidazole 0,75%, un applicateur complet (5 g) par voie intravaginale une fois par jour pendant 10 jours, suivi de deux applications par semaine pendant 3-6 mois 2

3. Alternatives:

   • Clindamycine crème vaginale 2%, un applicateur complet (5 g) par voie intravaginale au coucher pendant 7 jours 1
   • Tinidazole (indiqué pour le traitement de la vaginose bactérienne à Gardnerella vaginalis) 3

Mécanismes de récidive et considérations thérapeutiques

La récidive de la vaginose bactérienne est fréquente, avec 50-80% des femmes qui connaissent une récurrence dans l'année suivant le traitement initial 1. Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces récidives:

• Formation de biofilm: Gardnerella vaginalis peut former un biofilm protecteur qui réduit l'efficacité des antibiotiques 2, 4
• Persistance de l'infection: L'éradication complète des bactéries anaérobies associées à la vaginose bactérienne n'est obtenue que chez une minorité de patientes (3% dans une étude) 4
• Résistance au traitement: Les patientes avec une abondance relative élevée de Gardnerella vaginalis (>50%) avant traitement peuvent présenter un risque accru d'échec thérapeutique 4

Points importants à considérer

• Les taux de guérison du métronidazole oral (régime de 7 jours) et de la crème vaginale de clindamycine sont similaires, environ 78-82% 1
• Le métronidazole oral et le gel vaginal de métronidazole ont des taux de guérison comparables de 84% et 75% respectivement 1, 5
• L'efficacité du traitement peut être influencée par la composition du microbiote vaginal avant traitement 6
• Une concentration élevée de pathobiontes avant traitement est associée à un risque accru d'échec thérapeutique 4

Précautions et effets indésirables

• Éviter la consommation d'alcool pendant le traitement par métronidazole et pendant 24 heures après pour prévenir les réactions de type disulfirame 1
• La crème et les ovules de clindamycine sont à base d'huile et peuvent fragiliser les préservatifs en latex et les diaphragmes 1
• Une candidose vulvovaginale post-traitement peut survenir chez 12,5% à 30,4% des patientes selon le traitement utilisé 5

Suivi

• Un suivi de routine n'est pas nécessaire si les symptômes disparaissent 1
• Les patientes doivent consulter à nouveau si les symptômes réapparaissent 1
• Pour les cas récidivants multiples qui ne répondent pas au traitement standard, une consultation avec un spécialiste est recommandée 1