Esquema de tratamiento antibiótico para neutropenia febril
El tratamiento empírico inicial para neutropenia febril debe ser monoterapia con un betalactámico antipseudomónico como cefepime, un carbapenem (meropenem o imipenem-cilastatina), o piperacilina-tazobactam por vía intravenosa 1.
Evaluación del riesgo
La elección del tratamiento debe basarse en la estratificación del riesgo del paciente:
Pacientes de alto riesgo:
- Neutropenia profunda (<500 neutrófilos/mm³)
- Duración esperada de neutropenia >7 días
- Comorbilidades significativas
- Inestabilidad hemodinámica
- Síntomas de infección sistémica (hipotensión, escalofríos)
- Neoplasia hematológica subyacente
- Historia reciente de trasplante de médula ósea
Pacientes de bajo riesgo:
- Neutropenia de corta duración esperada
- Ausencia de comorbilidades significativas
- Estabilidad hemodinámica
- Puntuación MASCC ≥21 (índice de la Asociación Multinacional de Cuidados de Soporte en Cáncer)
Esquema antibiótico según riesgo
Alto riesgo (hospitalización obligatoria):
Monoterapia intravenosa (primera elección):
- Cefepime: 2g cada 8 horas 2
- Meropenem: 1g cada 8 horas
- Imipenem-cilastatina: dosis según función renal
- Piperacilina-tazobactam: 4.5g cada 6-8 horas
Adición de vancomicina (solo en casos específicos):
- Sospecha de infección relacionada con catéter
- Infección de piel y tejidos blandos
- Neumonía documentada radiográficamente
- Inestabilidad hemodinámica o sepsis grave
- Hemocultivo positivo para bacterias gram-positivas antes de identificación final 1
Adición de aminoglucósido (solo en casos específicos):
- Sospecha de infección por Pseudomonas
- Sepsis grave
- Colonización conocida por bacterias gram-negativas resistentes 1
Bajo riesgo (posibilidad de tratamiento ambulatorio):
- Ciprofloxacino oral + amoxicilina/clavulánico 1
- No usar fluoroquinolonas si el paciente recibía profilaxis con estos antibióticos 3
Evaluación de respuesta y ajustes
A las 48 horas:
Si hay respuesta (afebril y RAN >0.5x10⁹/L):
- Bajo riesgo: considerar cambio a antibióticos orales
- Alto riesgo con terapia dual: suspender aminoglucósido 1
Si persiste la fiebre pero paciente estable:
- Continuar con el mismo esquema antibiótico
- Reevaluar a las 72 horas
Si persiste la fiebre a las 72 horas y paciente inestable:
- Ampliar cobertura antibiótica
- Considerar añadir vancomicina si no se había iniciado
- Considerar terapia antifúngica empírica 1
Terapia antifúngica empírica
Indicada en pacientes con fiebre persistente después de 3-7 días de antibióticos apropiados:
- Anfotericina B liposomal o una equinocandina (caspofungina) si el paciente ha estado expuesto previamente a azoles 1
- Fluconazol si el riesgo de aspergilosis invasiva es bajo y no ha recibido profilaxis con azoles 1
Duración del tratamiento
- Infección documentada: continuar antibióticos hasta resolución de la neutropenia (RAN >500 células/mm³) y por al menos 14 días 3
- Fiebre de origen desconocido: continuar hasta signos claros de recuperación medular 3
Consideraciones especiales
- La adición empírica de vancomicina puede retrasarse hasta 3-4 días en pacientes clínicamente estables sin infecciones de piel/tejidos blandos 4
- Los pacientes con neutropenia prolongada tienen mayor riesgo de fracaso terapéutico con monoterapia 5
- La terapia combinada con aminoglucósidos aumenta la nefrotoxicidad sin mejorar la eficacia 4
Puntos clave para evitar errores
- No retrasar la administración de antibióticos empíricos en pacientes neutropénicos febriles
- No usar vancomicina rutinariamente como parte del régimen inicial
- No mantener aminoglucósidos o vancomicina si no hay evidencia de infección que los justifique
- No usar fluoroquinolonas empíricas en pacientes que recibían profilaxis con estos antibióticos
- Ajustar las dosis de antibióticos en pacientes con insuficiencia renal
La elección final del antibiótico debe considerar los patrones locales de resistencia y la epidemiología institucional de infecciones en pacientes neutropénicos.