What is the treatment for febrile neutropenia?

Tratamiento de la Neutropenia Febril

El tratamiento inicial de la neutropenia febril debe comenzar con monoterapia antibiótica intravenosa de amplio espectro con un betalactámico antipseudomónico (cefepime, piperacilina-tazobactam, o un carbapenem) dentro de la primera hora de presentación, sin esperar los resultados de cultivos. 1, 2

Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo

• Realizar evaluación inmediata de la función circulatoria y respiratoria con reanimación vigorosa si es necesario 3, 1
• Obtener hemocultivos de vena periférica y de todos los catéteres permanentes antes de iniciar antibióticos, pero sin retrasar el tratamiento 1, 2
• Buscar focos potenciales de infección mediante examen físico cuidadoso, reconociendo que los signos y síntomas pueden ser mínimos, especialmente en pacientes que reciben corticosteroides 3, 1
• Calcular el índice MASCC inmediatamente: ≥21 puntos indica bajo riesgo y <21 indica alto riesgo 3, 2
• Los pacientes de alto riesgo incluyen aquellos con neutropenia profunda y prolongada esperada, leucemia aguda, trasplante de células madre, hipotensión, falla orgánica o neumonía 3, 2

Selección de Antibióticos Empíricos

Para pacientes de alto riesgo, iniciar monoterapia intravenosa con cefepime 2g cada 8 horas, piperacilina-tazobactam, o un carbapenem (meropenem o imipenem) como tratamiento de primera línea. 1, 2, 4

• La monoterapia con betalactámico antipseudomónico es equivalente a la terapia combinada en la mayoría de los pacientes 3, 5
• No agregar vancomicina de rutina; añadirla solo si hay indicaciones específicas: infección relacionada con catéter, celulitis/infección de piel y tejidos blandos, neumonía, o inestabilidad hemodinámica 3, 1, 2
• No agregar aminoglucósidos de rutina, ya que no proporcionan beneficio adicional y aumentan significativamente la nefrotoxicidad 5
• Los carbapenems (meropenem o imipenem) son alternativas apropiadas con eficacia equivalente 3, 5, 6
• Los patrones locales de resistencia bacteriana son crucialmente importantes para determinar la terapia empírica de primera elección 3

Evaluación de la Respuesta a las 48 Horas

Si el paciente está afebril y el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) ≥0.5 × 10⁹/L:

• Considerar cambiar a antibióticos orales en pacientes de bajo riesgo 3, 1
• Considerar alta temprana una vez que el paciente esté clínicamente estable, sintomáticamente mejor y con evidencia de lisis de la fiebre después de un mínimo de 24 horas en el hospital 3

Si la fiebre persiste a las 48 horas:

• Si el paciente está clínicamente estable: continuar con la terapia antibacteriana inicial 3
• Si el paciente está clínicamente inestable: rotar o ampliar la cobertura antibacteriana y buscar consulta inmediata con un especialista en enfermedades infecciosas o microbiólogo clínico 3, 1
• Algunas unidades agregan un glicopéptido al régimen, mientras que otros centros cambian el régimen a un carbapenem más un glicopéptido 3

Seguimiento Diario y Evaluación Continua

• La frecuencia de la evaluación clínica está determinada por la gravedad, pero puede requerirse cada 2-4 horas en casos que necesitan reanimación 3
• Realizar evaluación diaria de las tendencias de fiebre, función de médula ósea y función renal hasta que el paciente esté afebril y RAN ≥0.5 × 10⁹/L 3, 1
• Puede requerirse imágenes repetidas en pacientes con pirexia persistente 3

Manejo de la Fiebre Persistente

Iniciar terapia antifúngica empírica si la fiebre persiste por más de 4-6 días a pesar de antibióticos de amplio espectro. 3, 1

• Realizar TC de tórax de alta resolución el mismo día si se sospecha aspergilosis invasiva, buscando características típicas como nódulos con halos o cambio en vidrio esmerilado 3
• Para aspergilosis presunta (infiltrados típicos en TC), voriconazol o anfotericina B liposomal son las opciones de primera línea 3, 1
• Estos antifúngicos pueden combinarse con una equinocandina en enfermedad que no responde 3

Para candidosis:

• La anfotericina B liposomal o una equinocandina antifúngica como caspofungina son tratamiento de primera línea apropiado si el paciente ya ha estado expuesto a un azol o si se sabe que está colonizado con Candida no-albicans 3
• El fluconazol puede administrarse de primera línea siempre que el paciente tenga bajo riesgo de aspergilosis invasiva, los datos epidemiológicos locales sugieran tasas bajas de aislamientos de Candida resistentes a azoles, y el paciente no haya recibido un antifúngico azólico como profilaxis 3

Duración de la Terapia Antibiótica

Descontinuar antibióticos si RAN ≥0.5 × 10⁹/L, el paciente está asintomático y ha estado afebril por 48 horas, y los hemocultivos son negativos. 3, 1

• Si RAN ≤0.5 × 10⁹/L, el paciente no ha sufrido complicaciones y ha estado afebril por 5-7 días, los antibióticos pueden descontinuarse excepto en ciertos casos de alto riesgo con leucemia aguda y después de quimioterapia de altas dosis, cuando los antibióticos a menudo se continúan hasta por 10 días o hasta que RAN sea ≥0.5 × 10⁹/L 3
• Los pacientes con fiebre persistente a pesar de la recuperación de neutrófilos deben ser evaluados por un especialista en enfermedades infecciosas o microbiólogo clínico y considerar terapia antifúngica 3

Manejo de Infecciones Específicas por Sitio

Catéteres venosos centrales:

• En la mayoría de los casos, la infección puede tratarse exitosamente sin remover el catéter 3
• La remoción de la línea está indicada en el contexto de infecciones del túnel, bacteremia persistente a pesar del tratamiento adecuado, infección por micobacterias atípicas y candidemia 3, 1
• Agregar vancomicina cuando se sospeche infección de la línea y administrarla a través de la línea cuando sea posible 3, 2

Celulitis:

• Agregar vancomicina para ampliar la cobertura contra patógenos cutáneos 3, 2

Sepsis abdominal o pélvica:

• Si existe evidencia clínica o microbiológica de sepsis intraabdominal o pélvica, debe iniciarse metronidazol 3

Infecciones virales:

• Después de tomar muestras apropiadas, debe iniciarse terapia con aciclovir 3
• El ganciclovir debe sustituirse solo cuando hay alta sospecha de infección invasiva por citomegalovirus 3, 1

Meningitis bacteriana:

• La punción lumbar es obligatoria en estos casos raros 3
• Debe tratarse con ceftazidima más ampicilina (para cubrir Listeria monocytogenes) o meropenem 3
• La encefalitis viral se trata con dosis altas de aciclovir 3

Errores Críticos a Evitar

• Nunca retrasar los antibióticos: la mortalidad aumenta significativamente con retrasos en el tratamiento; iniciar dentro de 1 hora 1, 2
• No subestimar la gravedad: la fiebre puede ser el único signo de infección en pacientes neutropénicos, especialmente aquellos con corticosteroides 3, 2
• No usar terapia con quinolonas orales en pacientes que habían estado tomando una quinolona antibacteriana como profilaxis 3
• No agregar glicopéptidos de rutina en pacientes clínicamente estables sin infecciones resistentes o de piel/tejidos blandos; su uso puede retrasarse otros 3-4 días 5
• Reconocer que los pacientes con neutropenia prolongada tienen mayor riesgo de falla al tratamiento y pueden requerir modificaciones terapéuticas 7