What is the management approach for patients presenting with uremic symptoms?

Manejo de los Síntomas Urémicos

El tratamiento de los síntomas urémicos debe basarse en una evaluación individualizada, con inicio de terapia de reemplazo renal cuando hay signos y síntomas de uremia que no responden a medidas conservadoras, como sobrecarga de volumen refractaria o hiperpotasemia refractaria. 1

Identificación de Síntomas Urémicos

Los síntomas urémicos constituyen una constelación no específica de manifestaciones clínicas que se presentan en pacientes con filtración glomerular reducida. Es importante reconocer estos síntomas para guiar las decisiones terapéuticas:

Signos y síntomas comunes de uremia:

• Neurológicos:

  • Convulsiones/cambio en el umbral convulsivo
  • Somnolencia
  • Dificultad para concentrarse
  • Neuropatía periférica 2

• Gastrointestinales:

  • Reducción del apetito (anorexia)
  • Náuseas/vómitos
  • Hipo

• Metabólicos:

  • Desgaste proteico-energético
  • Resistencia a la insulina
  • Catabolismo aumentado
  • Temperatura corporal reducida

• Otros:

  • Serositis (pleuritis, pericarditis)
  • Disfunción plaquetaria
  • Amenorrea
  • Prurito 3

Evaluación y Monitorización

1. Evaluación de síntomas urémicos:

   • Utilizar herramientas estandarizadas validadas para evaluar síntomas urémicos en cada consulta 1
   • Monitorizar la progresión de los síntomas como indicador para iniciar terapia de reemplazo renal

2. Evaluaciones de laboratorio:

   • Función renal (creatinina, BUN)
   • Electrolitos (especialmente potasio)
   • Estado ácido-base (bicarbonato sérico)
   • Albúmina sérica
   • Hemograma completo

Algoritmo de Manejo

1. Manejo Conservador (ERC G4-G5 sin indicaciones urgentes para diálisis):

• Manejo nutricional:

  • Evaluación nutricional cada 6 meses en pacientes con ERC G4-G5, mayores de 65 años o con síntomas como pérdida de peso involuntaria 1
  • Terapia nutricional médica bajo supervisión de nutricionistas renales 1
  • Considerar dieta baja en proteínas (16-20g/día) con suplementación de aminoácidos esenciales en casos seleccionados 4

• Control de electrolitos y acidosis:

  • Manejo de hiperpotasemia
  • Corrección de acidosis metabólica
  • Control de trastornos minerales y óseos

• Manejo de síntomas específicos:

  • Tratamiento del prurito
  • Control del dolor
  • Manejo de síntomas gastrointestinales

2. Indicaciones para Iniciar Terapia de Reemplazo Renal:

• Indicaciones absolutas:

  • Síntomas urémicos persistentes a pesar del manejo conservador
  • Hiperpotasemia refractaria
  • Acidosis metabólica severa refractaria
  • Sobrecarga de volumen que no responde a diuréticos
  • Síntomas urémicos manifiestos (pericarditis, encefalopatía severa) 1

• Consideraciones adicionales:

  • Hiperfosfatemia severa progresiva (>6 mg/dL)
  • Hipocalcemia sintomática severa 1

3. Modalidades de Terapia de Reemplazo Renal:

• Hemodiálisis convencional:

  • Típicamente 3-5 horas, 3 veces por semana 1

• Hemodiálisis frecuente de corta duración:

  • Alternativa a la hemodiálisis convencional
  • Considerar preferencias del paciente, beneficios potenciales y riesgos 1

• Hemodiálisis larga domiciliaria:

  • 6-8 horas, 3-6 noches por semana
  • Considerar para pacientes que prefieren esta terapia por consideraciones de estilo de vida 1

• Diálisis peritoneal:

  • Opción viable aunque menos eficiente en la eliminación de solutos y líquidos en comparación con hemodiálisis 1

Consideraciones Especiales

1. Embarazo:

   • Las mujeres embarazadas con enfermedad renal terminal deben recibir hemodiálisis larga y frecuente, ya sea en centro o en domicilio 1

2. Atención multidisciplinaria:

   • Facilitar acceso a un equipo multidisciplinario centrado en el paciente que incluya asesoramiento dietético, manejo de medicamentos, educación y asesoramiento sobre diferentes modalidades de terapia de reemplazo renal 1

3. Cuidados preventivos:

   • La derivación temprana a un nefrólogo se asocia con menor morbilidad al inicio de la terapia de reemplazo renal 5
   • Los pacientes que reciben atención nefrológica previa tienen estancias hospitalarias más cortas y mejor acceso vascular permanente para diálisis 5

Advertencias y Precauciones

1. Evitar retrasos en el inicio de diálisis:

   • El retraso en el inicio de la terapia de reemplazo renal en pacientes con síntomas urémicos puede llevar a mayor morbilidad 5

2. Reconocimiento de "imitadores" de uremia:

   • Buscar causas reversibles de síntomas antes de iniciar diálisis, especialmente en ancianos y pacientes con polifarmacia 1

3. Monitorización frecuente:

   • Diálisis frecuentes (diarias) son recomendadas considerando la liberación continua al torrente sanguíneo de productos de purinas, potasio y otros metabolitos 1

La decisión de iniciar terapia de reemplazo renal debe basarse en una evaluación cuidadosa de los signos y síntomas asociados con uremia, reconociendo que estos síntomas pueden tener otras causas y que el enfoque debe ser individualizado según la presentación clínica de cada paciente.