Clasificación y Tratamiento Antibiótico de las Fracturas Abiertas
La clasificación de Gustilo-Anderson es el sistema más utilizado para fracturas abiertas, y el tratamiento antibiótico debe basarse en esta clasificación, utilizando cefazolina para tipos I y II, y añadiendo cobertura gram-negativa para tipo III.
Clasificación de Fracturas Abiertas
Clasificación de Gustilo-Anderson
La clasificación más ampliamente utilizada para fracturas abiertas es la de Gustilo-Anderson, que divide las fracturas en tres tipos principales:
Tipo I:
- Herida limpia menor de 1 cm
- Daño mínimo de tejidos blandos
- Fractura simple, generalmente transversa u oblicua corta
- Mínima contaminación
Tipo II:
- Herida mayor de 1 cm
- Daño moderado de tejidos blandos
- Sin colgajos o avulsiones extensas
- Fractura con conminución moderada
Tipo III: Lesiones graves con daño extenso de tejidos blandos, subdivididas en:
- Tipo IIIA: Adecuada cobertura de tejidos blandos del hueso fracturado a pesar de laceración extensa o colgajos, o trauma de alta energía independientemente del tamaño de la herida
- Tipo IIIB: Pérdida extensa de tejidos blandos con exposición perióstica y ósea, generalmente asociada con contaminación masiva
- Tipo IIIC: Fractura abierta asociada con lesión arterial que requiere reparación 1
Clasificación OTA-OFC
La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) menciona que el sistema de clasificación de fracturas abiertas de la OTA (OTA-OFC) proporciona otra medida validada de la gravedad de estas lesiones y tiene mayor concordancia interobservador en comparación con la clasificación de Gustilo-Anderson. El OTA-OFC se basa en la extensión de la lesión en cinco dominios independientes: piel, músculo, arterial, contaminación y pérdida ósea 2.
Tratamiento Antibiótico
Inicio del Tratamiento
- Comenzar la terapia antibiótica lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 3 horas después de la lesión 3
- Administrar antibióticos dentro de los 60 minutos antes del desbridamiento quirúrgico 3
Elección de Antibióticos según Tipo de Fractura
Tipo I y II:
- Primera línea: Cefazolina 2g IV cada 8 horas 2, 3, 4
- Alternativa en alérgicos a beta-lactámicos: Clindamicina 900mg IV cada 8 horas 3
Tipo III:
- Primera línea: Cefazolina 2g IV cada 8 horas + cobertura gram-negativa 2, 3
- Opción preferida para cobertura gram-negativa: Piperacilina-tazobactam 2
- Alternativa: Aminoglucósidos (aunque la adición de gentamicina no parece ser útil según evidencia reciente) 2
Consideraciones Especiales
- Si existen factores de riesgo para SARM, añadir vancomicina 30 mg/kg IV (máximo 2g) 3
- Para fracturas tipo II, un estudio reciente sugiere que la cobertura de amplio espectro no resulta en una menor tasa de infección y añade un costo significativo al cuidado del paciente 5
Duración del Tratamiento Antibiótico
- Recomendación general: No exceder 24 horas después de la lesión en ausencia de signos clínicos de infección activa 2, 3
- Procedimientos secundarios: Considerar extender la terapia antibiótica por 72 horas adicionales cuando se realizan procedimientos secundarios (injerto óseo, reducción abierta, transferencias de tejidos blandos) 3, 6
Manejo Quirúrgico
- El tiempo para el desbridamiento quirúrgico dentro de las 12 horas posteriores a la lesión no afecta la tasa de infección, siempre que el paciente esté recibiendo antibióticos 3
- El desbridamiento quirúrgico adecuado es una parte fundamental del tratamiento 3
- La evidencia actual es insuficiente para definir un tiempo óptimo para la intervención quirúrgica inicial de menos de 24 horas 2
Estrategias Antibióticas Locales
- El uso de estrategias antibióticas locales como adyuvante recibió una recomendación de fuerza moderada 2
- Opciones que pueden ser beneficiosas:
- Polvo de vancomicina
- Perlas impregnadas con tobramicina
- Clavos recubiertos con gentamicina 2
Terapia de Presión Negativa para Heridas (NPWT)
- Para la fijación de fracturas cerradas después de un trauma importante en extremidades, NPWT puede mitigar el riesgo de desarrollar una infección del sitio quirúrgico 2
- Sin embargo, después de fracturas abiertas, NPWT no parece justificar los costos asociados 2
Consideraciones Adicionales
- Evaluar la profilaxis antitetánica como parte del protocolo de tratamiento 3
- Consultar con un cirujano de tejidos blandos la noche de la lesión 3
- El manejo inicial de heridas abiertas en trauma mayor debe realizarse con solución salina simple (sin aditivos) 2
Las fracturas abiertas representan una emergencia ortopédica que requiere un enfoque multidisciplinario, con especial atención a la clasificación adecuada y la selección de antibióticos apropiados para prevenir infecciones y promover la curación.