Manejo de Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
El tratamiento del TEP debe basarse en la estratificación del riesgo, utilizando anticoagulantes como pilar fundamental, con terapias específicas según la gravedad de la condición y las características del paciente, siendo los anticoagulantes orales directos (DOACs) preferibles sobre los antagonistas de la vitamina K (AVK) en la mayoría de los pacientes. 1
Evaluación inicial y estratificación del riesgo
La estratificación del riesgo es fundamental para determinar el manejo adecuado:
- Utilizar escalas validadas como PESI (Pulmonary Embolism Severity Index), sPESI (simplified PESI) o criterios de Hestia 2
- Los pacientes con PESI clase I/II o sPESI 0 pueden considerarse para manejo ambulatorio 2
- La evaluación de disfunción ventricular derecha mediante ecocardiografía o TC puede complementar la estratificación 2
Tratamiento anticoagulante
Fase inicial
Anticoagulantes parenterales:
Anticoagulantes orales directos (DOACs):
Duración del tratamiento
- TEP secundario a factores de riesgo transitorios/reversibles: 3 meses 1
- TEP no provocado o con factores de riesgo persistentes: tratamiento extendido (>3 meses) 1
- TEP recurrente: tratamiento indefinido 1
Terapia trombolítica
Indicaciones
- Recomendación fuerte: Pacientes con TEP y compromiso hemodinámico 2
- Recomendación condicional: No se recomienda el uso rutinario de trombolisis en pacientes con TEP submassivo (disfunción ventricular derecha sin compromiso hemodinámico) 2
Dosificación
- Alteplasa (rtPA): 100 mg durante 2 horas o 0,6 mg/kg durante 15 minutos (dosis máxima 50 mg) 1
Contraindicaciones absolutas
- Hemorragia intracraneal previa
- Accidente cerebrovascular isquémico en los 6 meses previos
- Traumatismo/cirugía/lesión craneal reciente
- Hemorragia gastrointestinal en el último mes
- Sangrado activo conocido 1
Manejo ambulatorio vs hospitalario
Criterios para manejo ambulatorio
- Pacientes con TEP no complicado y bajo riesgo de complicaciones 2
- Ausencia de criterios de exclusión:
- Inestabilidad hemodinámica (FC>110 lpm, PAS<100 mmHg)
- Saturación de oxígeno <90% al aire ambiente
- Sangrado activo o alto riesgo de sangrado
- Dolor severo que requiera opioides
- Insuficiencia renal grave (TFGe<30 mL/min) 2
Poblaciones especiales
Embarazo
- La HBPM es el tratamiento de elección durante el embarazo 1
- Los AVK y DOACs no deben utilizarse debido a su teratogenicidad 1
Cáncer
- HBPM es preferible sobre AVK o DOACs durante al menos 6 meses 1
- El tratamiento debe continuar mientras el cáncer esté activo 1
Insuficiencia renal grave
- No utilizar DOACs
- Considerar HNF con monitorización cuidadosa 1
Seguimiento y monitorización
- Reevaluar a los pacientes a los 3-6 meses después del episodio agudo 1
- Monitorizar signos de síndrome postrombótico e hipertensión pulmonar tromboembólica crónica 1
- En pacientes con anticoagulación extendida, realizar monitorización regular de tolerancia al fármaco, adherencia, función renal/hepática y riesgo de sangrado 1
Consideraciones importantes
- Los DOACs son preferibles a los AVK en la mayoría de los pacientes debido a su perfil de eficacia y seguridad 2, 1
- La terapia trombolítica debe considerarse rápidamente en pacientes con compromiso hemodinámico 2
- La duración del tratamiento debe individualizarse según los factores de riesgo del paciente y el riesgo de recurrencia 1
Es importante destacar que estas recomendaciones se basan en las guías más recientes y la evidencia de mayor calidad disponible, priorizando la reducción de la morbimortalidad y la mejora de la calidad de vida de los pacientes con TEP.