Manejo de la Falla Hepática Fulminante
El manejo de la falla hepática fulminante requiere la administración sistemática de N-acetilcisteína independientemente de la etiología sospechada, contacto temprano con una unidad de trasplante, y un manejo intensivo de las complicaciones multiorgánicas. 1
Definición y Diagnóstico
La falla hepática fulminante (FHF) se caracteriza por:
- Disfunción hepática rápidamente progresiva
- Tiempo de protrombina (TP) reducido (<50%)
- Encefalopatía hepática
- Ausencia de enfermedad hepática preexistente
- Desarrollo en menos de 26 semanas
Evaluación Inicial
Exámenes Críticos:
- Análisis sanguíneo completo:
Estudios Etiológicos:
- Niveles séricos de acetaminofén (paracetamol) - independientemente de la historia clínica
- Serología para virus de hepatitis A (IgM VHA) y B (HBsAg y anti-HBc IgM)
- Detección de toxinas en orina (anfetaminas, cocaína)
- Ecografía Doppler hepática
- Ecocardiografía 1, 2
Manejo Terapéutico
Medidas Inmediatas:
Administración de N-acetilcisteína:
Tratamiento etiológico específico:
- Aciclovir si se sospecha hepatitis por virus herpes simplex
- Discontinuación de hepatotoxinas si es médicamente factible 1
Manejo de Complicaciones por Sistemas:
Sistema Nervioso Central:
- Monitoreo frecuente de la encefalopatía
- Mantener niveles de sodio sérico entre 140-145 mmol/L
- Monitoreo de glucosa cada 2 horas mínimo
- Intubación traqueal y sedación si hay encefalopatía progresiva (Glasgow <8)
- Minimizar la profundidad de la sedación 1, 2
Sistema Cardiovascular:
- Evaluación del estado de volumen, gasto cardíaco y función cardíaca
- Expansión de volumen con cristaloides como primera opción
- Infusión de norepinefrina para hipotensión refractaria 1
Sistema Respiratorio:
- Estrategia ventilatoria protectora pulmonar estándar 1
Sistema Renal:
- Terapia de reemplazo renal según recomendaciones específicas
- Evitar fármacos nefrotóxicos, incluyendo antiinflamatorios no esteroideos 1, 2
Sistema Gastrointestinal:
- Profilaxis de úlcera por estrés 1
Coagulación:
- No corregir rutinariamente la coagulación
- Restringir la administración de factores de coagulación a menos que haya sangrado activo o se planee un procedimiento invasivo 1
Sistema Inmune:
- Antibióticos de amplio espectro empíricos en pacientes con encefalopatía hepática que empeora o signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica 1, 2
Evaluación para Trasplante Hepático
Indicaciones para trasplante urgente:
- Hepatitis por virus herpes
- Enfermedad de Wilson
- Hepatitis autoinmune fulminante que no responde a esteroides
- Síndrome de Budd-Chiari 2
Criterios pronósticos desfavorables:
- Hepatitis B, hepatitis inducida por drogas (excepto acetaminofén), hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson o síndrome de Budd-Chiari tienen supervivencia sin trasplante <25% 1
Prácticas a Evitar
- Administración de sedantes como benzodiazepinas y fármacos psicotrópicos (como metoclopramida)
- Uso de tratamientos (lactulosa, rifaximina) para disminuir los niveles de amonio
- Uso de fármacos nefrotóxicos
- Corrección rutinaria de la coagulación 1
Pronóstico
El pronóstico de la FHF ha mejorado gradualmente en los últimos años, con una tasa de supervivencia a 2 años de aproximadamente:
El manejo adecuado y oportuno de la FHF es crucial para mejorar la supervivencia, que ha aumentado del 15% en la era pre-trasplante a aproximadamente 60% actualmente 2.