Causas más frecuentes de hepatitis fulminante
La intoxicación por paracetamol (acetaminofén) es actualmente la causa más frecuente de hepatitis fulminante en países desarrollados, seguida por hepatitis virales (especialmente A y B) y otras reacciones medicamentosas. 1
Definición y características clínicas
La hepatitis fulminante se define como:
- Disfunción hepática rápidamente progresiva
- Desarrollo de encefalopatía hepática dentro de las 26 semanas desde el inicio de los síntomas
- Sin enfermedad hepática preexistente
- Asociada a coagulopatía severa (tiempo de protrombina <50%) 1
Principales causas de hepatitis fulminante
1. Causas tóxicas y medicamentosas (más frecuentes)
- Paracetamol/acetaminofén: Principal causa en Europa y Estados Unidos actualmente 2
- Otros medicamentos: antimicrobianos, antiepilépticos, estatinas 1
- Toxinas: suplementos herbales, cocaína, éxtasis, hongos venenosos 1
2. Causas virales
- Virus de hepatitis A y B (14.6% de los casos) 1
- Virus de hepatitis E (especialmente en embarazadas)
- Virus herpes simple (HSV-1 o HSV-2)
- Otros virus: parvovirus B19, varicela-zóster 2
3. Otras causas
- Enfermedad de Wilson (presentación fulminante característica) 1
- Hepatitis autoinmune (6% de casos pueden presentarse como hepatitis fulminante) 1
- Síndrome de Budd-Chiari agudo
- Esteatosis hepática aguda del embarazo y síndrome HELLP
- Infiltración neoplásica hepática
- Hepatitis hipóxica o isquémica 2
Características específicas según etiología
Hepatitis fulminante por paracetamol
- Elevaciones muy marcadas de transaminasas (>2000 UI/L)
- Mejor pronóstico con tratamiento adecuado (N-acetilcisteína)
- Supervivencia sin trasplante del 90% con tratamiento adecuado 1
Hepatitis fulminante por virus
- Elevaciones moderadas de transaminasas
- Peor pronóstico que la inducida por paracetamol
- Supervivencia sin trasplante aproximadamente del 50% para hepatitis A 1
Hepatitis fulminante por Enfermedad de Wilson
- Patrón característico: anemia hemolítica Coombs-negativa
- Coagulopatía que no responde a vitamina K
- Progresión rápida a falla renal
- Elevaciones modestas de aminotransferasas (típicamente 2000 UI/L)
- Fosfatasa alcalina sérica normal o marcadamente subnormal (típicamente 40 UI/L)
- Relación fosfatasa alcalina/bilirrubina total <2 1
Diagnóstico etiológico recomendado
En pacientes con hepatitis fulminante, se recomienda realizar:
- Niveles séricos de paracetamol
- Serología para virus de hepatitis A (IgM VHA) y B (HBsAg y anti-HBc IgM)
- Detección de tóxicos en orina (anfetaminas, cocaína)
- Ecocardiografía y eco-Doppler hepático
- Evaluación para Enfermedad de Wilson (especialmente en pacientes jóvenes) 1
Pronóstico
El pronóstico varía según la etiología:
- Mejor pronóstico: hepatitis fulminante por paracetamol, hepatitis A, hepatitis hipóxica (supervivencia sin trasplante ~50%)
- Peor pronóstico: hepatitis B, hepatitis por medicamentos distintos al paracetamol, hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson (supervivencia sin trasplante <25%) 1
Manejo
- Contacto temprano con unidad de trasplante hepático
- Administración sistemática de N-acetilcisteína independientemente de la etiología sospechada
- Tratamiento específico según etiología (aciclovir si se sospecha hepatitis por virus herpes) 1
- Monitorización y manejo intensivo de las complicaciones (edema cerebral, alteraciones hemodinámicas, infecciones) 3
La identificación temprana de la causa de la hepatitis fulminante es crucial para guiar el manejo específico y predecir el resultado, siendo el trasplante hepático el tratamiento definitivo para los casos con baja probabilidad de recuperación espontánea 1, 4.