Manejo del Síndrome Urémico
El tratamiento del síndrome urémico requiere terapia de reemplazo renal cuando hay síntomas urémicos refractarios al manejo conservador, como hiperpotasemia persistente, acidosis metabólica severa, sobrecarga de volumen que no responde a diuréticos y síntomas urémicos manifiestos como pericarditis o encefalopatía severa. 1
Evaluación y Diagnóstico
La evaluación del síndrome urémico debe incluir:
- Medición de electrolitos séricos (potasio, calcio, fósforo)
- Evaluación del equilibrio ácido-base
- Evaluación del estado de volumen
- Monitoreo de síntomas neurológicos (encefalopatía, asterixis, mioclonía)
- Evaluación de síntomas gastrointestinales
- Monitoreo de parámetros hematológicos
Indicaciones para Terapia de Reemplazo Renal
Las indicaciones absolutas para iniciar terapia de reemplazo renal incluyen:
- Hiperpotasemia refractaria al tratamiento médico
- Acidosis metabólica severa que no responde a tratamiento
- Sobrecarga de volumen que no responde a diuréticos
- Síntomas urémicos manifiestos como:
- Pericarditis
- Encefalopatía severa
- Neuropatía periférica progresiva
- Hiperfosfatemia severa progresiva (>6 mg/dL)
- Hipocalcemia sintomática severa 2, 1
Modalidades de Terapia de Reemplazo Renal
Hemodiálisis Intermitente (IHD)
- Primera línea de tratamiento para la mayoría de los pacientes
- Depuración efectiva de ácido úrico (70-100 mL/min)
- Reduce los niveles plasmáticos de ácido úrico aproximadamente un 50% con cada tratamiento de 6 horas
- Recomendación: diálisis frecuente (diaria) para mejorar el curso del síndrome urémico 2
Terapias Continuas de Reemplazo Renal (CRRT)
- Indicadas para pacientes con inestabilidad hemodinámica
- Mejor control de la azotemia y sobrecarga de líquidos
- Mejor soporte nutricional
- Indicaciones específicas:
Diálisis Peritoneal (DP)
- Menos eficiente en la eliminación de solutos y líquidos
- Reservada para situaciones donde otras modalidades no están disponibles
- No recomendada como primera línea en síndrome urémico 2
Manejo Farmacológico
Control de Electrolitos y Metabolismo Óseo-Mineral
- Calcitriol: iniciar con 0,25 mcg/día en pacientes en diálisis
- Titular según niveles de calcio sérico
- Monitorizar calcio dos veces por semana durante la titulación
- La mayoría de los pacientes en hemodiálisis responden a dosis entre 0,5 y 1 mcg/día 3
Manejo de la Hiperuricemia
- En pacientes con síndrome de lisis tumoral y síndrome urémico secundario:
- Rasburicasa intravenosa para hiperuricemia aguda
- Alopurinol como terapia de mantenimiento, iniciando a dosis bajas (100 mg/día)
- Ajustar dosis según aclaramiento de creatinina en insuficiencia renal 2
Soporte Nutricional
El soporte nutricional es fundamental en el síndrome urémico:
- Requerimiento energético: 35 kcal/kg/día en pacientes estables con insuficiencia renal crónica
- Considerar nutrición enteral cuando la ingesta oral es inadecuada
- Monitorizar electrolitos y fósforo estrictamente durante la realimentación
- La nutrición enteral es segura y efectiva en pacientes con insuficiencia renal aguda, aunque puede requerirse suplementación parenteral de aminoácidos 2
Complicaciones Neurológicas
Las complicaciones neurológicas del síndrome urémico incluyen:
- Deterioro cognitivo
- Encefalopatía
- Convulsiones
- Asterixis
- Mioclonía
- Síndrome de piernas inquietas
Estas complicaciones suelen mejorar con la terapia de reemplazo renal adecuada 4
Consideraciones Especiales
- En pacientes con síndrome hemolítico urémico atípico, considerar terapias dirigidas al complemento
- En pacientes con síndrome hemolítico urémico asociado a infección por E. coli productora de toxina Shiga, el manejo es principalmente de soporte 5, 6
Puntos Clave y Precauciones
- La evaluación frecuente del estado de volumen y electrolitos es crucial
- El manejo de líquidos debe ser personalizado según la situación clínica del paciente
- La diálisis diaria puede ser necesaria en casos de liberación continua de productos de purinas y otros metabolitos al torrente sanguíneo
- Vigilar estrechamente los niveles de calcio durante el tratamiento con calcitriol para evitar hipercalcemia
El síndrome urémico requiere un manejo agresivo y oportuno para prevenir complicaciones graves y mejorar la supervivencia y calidad de vida del paciente.