What causes diminished QRS (quantitative electrocardiogram signal) voltages?

Causas de voltajes disminuidos de QRS

Los voltajes disminuidos de QRS en el electrocardiograma se observan principalmente en la amiloidosis cardíaca, derrame pericárdico, obesidad, enfisema pulmonar y en la fase terminal de la miocardiopatía hipertrófica. 1

Causas principales

1. Enfermedades infiltrativas del miocardio

• Amiloidosis cardíaca:
  • Se observa en aproximadamente el 50% de pacientes con amiloidosis AL y en el 25% de pacientes con amiloidosis ATTR 1
  • Característica distintiva: desproporción entre el voltaje del QRS y el grosor de la pared ventricular izquierda 1
  • La relación entre voltajes QRS y grosor de pared VI ayuda al diagnóstico diferencial entre amiloidosis cardíaca y miocardiopatía hipertrófica 1

2. Patologías pericárdicas

• Derrame pericárdico:
  • Especialmente significativo en taponamiento cardíaco 2
  • El voltaje bajo puede persistir inmediatamente después de la pericardiocentesis pero se recupera dentro de una semana 2
  • Incluso derrames pequeños pueden causar voltajes bajos si hay depresión del segmento PR 3
  • La sensibilidad diagnóstica es aceptable solo con derrames grandes 4

3. Factores extracardíacos

• Obesidad: Actúa como aislante eléctrico 1
• Enfisema pulmonar: Aumenta la distancia entre el corazón y los electrodos 1
• Edema periférico: Causa atenuación reversible del voltaje QRS 5, 6
• Enfisema subcutáneo: Especialmente en cuello y tórax 6

4. Enfermedades miocárdicas avanzadas

• Miocardiopatía hipertrófica en fase terminal 1
• Miocarditis: Puede presentarse con voltajes QRS bajos, especialmente cuando hay derrame pericárdico asociado 1

Definición de voltaje bajo

• Criterio estándar: Suma de amplitudes QRS en derivaciones de miembros ≤30 mm 4
• Voltaje bajo absoluto: Amplitud QRS ≤5 mm en cada una de las derivaciones estándar 4
• Criterio alternativo: Amplitud máxima de QRS <0.5 mV en derivaciones de miembros 2

Consideraciones diagnósticas importantes

1. Amiloidosis cardíaca:

   • Buscar otros signos como ondas Q pseudoinfarto, bloqueos AV, fibrilación auricular 1
   • Considerar síntomas extracardíacos como síndrome del túnel carpiano, estenosis lumbar, ruptura espontánea del tendón del bíceps 1
   • Los niveles de NT-proBNP y troponinas elevados son sugestivos 1

2. Derrame pericárdico:

   • El voltaje bajo es más común en taponamiento cardíaco (61%) que en derrame sin taponamiento 2
   • El engrosamiento pericárdico puede contribuir a la persistencia de voltajes bajos 4

3. Diagnóstico diferencial:

   • En pacientes con hipertrofia ventricular, considerar amiloidosis cuando hay voltajes bajos 1
   • En pacientes con insuficiencia cardíaca, los voltajes bajos pueden indicar amiloidosis, especialmente si hay intolerancia a IECA, ARA-II o betabloqueantes 1

Evaluación recomendada

1. Ecocardiografía para evaluar:

   • Grosor de paredes ventriculares
   • Presencia de derrame pericárdico
   • Patrón de llenado restrictivo
   • Apariencia granular del miocardio 1

2. Resonancia magnética cardíaca:

   • Especialmente útil para detectar amiloidosis (realce tardío de gadolinio subendocárdico difuso) 1

3. Gammagrafía ósea:

   • Particularmente útil para diagnóstico de amiloidosis ATTR 1

4. Evaluación de proteínas monoclonales:

   • Para descartar amiloidosis AL 1

Los voltajes bajos de QRS deben interpretarse siempre en el contexto clínico completo, considerando tanto causas cardíacas como extracardíacas, y pueden ser un signo importante para sospechar patologías infiltrativas como la amiloidosis cardíaca.