Prise en charge de l'acidose métabolique hyperchlorémique
L'acidose métabolique hyperchlorémique doit être traitée en réduisant l'apport en chlorure et en administrant des solutions de bicarbonate ou de citrate de potassium pour corriger le déséquilibre acido-basique. 1
Causes et physiopathologie
L'acidose métabolique hyperchlorémique se caractérise par:
- pH sanguin < 7,35
- Taux de bicarbonate bas
- Trou anionique normal (8-12 mEq/L)
- Concentration élevée de chlorure sérique
Les principales causes incluent:
- Perfusion excessive de solutions salines (NaCl 0,9%)
- Insuffisance rénale
- Acidose tubulaire rénale
- Diarrhée
- Dérivations urinaires par segments intestinaux
- Médicaments (inhibiteurs de l'enzyme de conversion, AINS)
- Cholestyramine
- Échanges plasmatiques avec solutions d'albumine riches en chlorure 2
Diagnostic
Évaluation initiale
- Gaz du sang artériel: pH < 7,35, bicarbonate bas
- Électrolytes sériques: chlorure élevé, sodium normal ou bas
- Calcul du trou anionique: TA = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]), normal entre 5-12 mmol/L 1
- Évaluation de la fonction rénale: urée, créatinine
Examens complémentaires
- Ionogramme urinaire
- pH urinaire (< 5 dans l'acidose tubulaire rénale distale)
- Recherche de corps cétoniques urinaires et sanguins
- Lactate sérique
Traitement
Correction du déséquilibre acido-basique
Traitement de la cause sous-jacente:
- Arrêt des perfusions de solutions riches en chlorure
- Traitement de la déshydratation
- Ajustement des médicaments pouvant causer l'acidose
Réhydratation et correction électrolytique:
Supplémentation en bicarbonate:
- Indiquée lorsque le bicarbonate sérique est < 22 mmol/L 1
- Administration par voie intraveineuse pour les cas sévères (pH < 7,2)
- Administration par voie orale pour les cas moins sévères
Citrate de potassium:
Situations particulières
Insuffisance rénale
- Ajuster la dose de bicarbonate
- Envisager une thérapie de remplacement rénal pour l'acidose réfractaire sévère 1
- Surveiller étroitement le potassium sérique, particulièrement avec la supplémentation en citrate de potassium
Insuffisance cardiaque
- Administrer le bicarbonate plus lentement pour éviter la surcharge volumique 1
- Surveiller les signes d'œdème pulmonaire
- Cibler une saturation en oxygène de 88-92% chez les patients à risque d'insuffisance respiratoire hypercapnique
Dérivations urinaires par segments intestinaux
- La chlorpromazine (5 mg/kg/jour) peut être utilisée comme traitement adjuvant lorsque le traitement conventionnel par sels de bicarbonate est insuffisant 5
Surveillance et complications
Surveillance
- Gaz du sang artériel après 30-60 minutes de traitement
- Électrolytes sériques, particulièrement le potassium (risque d'hypokaliémie)
- Signes de surcharge volumique et d'œdème pulmonaire
- Fonction rénale
Complications potentielles
- Hypokaliémie
- Alcalose métabolique
- Surcharge volumique
- Hypocalcémie
- Hypernatrémie
- Œdème cérébral en cas de correction trop rapide de l'acidose 1
Points importants à retenir
- L'excès de solutions salines (NaCl 0,9%) peut provoquer une acidose hyperchlorémique, réduire le flux sanguin rénal et la filtration glomérulaire 3
- L'acidose hyperchlorémique peut entraîner une diminution du flux sanguin gastrique, une diminution du pH intramuqueux gastrique et une altération de la motilité gastrique 3
- Chez les patients transplantés rénaux, l'acidose tubulaire rénale est fréquente et peut conduire au catabolisme des protéines musculaires, à l'inhibition de la synthèse des protéines musculaires et à la progression des lésions rénales 6
- Le traitement doit viser à maintenir un équilibre hydrique et électrolytique proche de zéro, ce qui réduit de 59% le risque de complications par rapport aux patients présentant un déséquilibre hydrique 3