What to do in case of hemoperitoneum during paracentesis?

Manejo del Hemoperitoneo Durante la Paracentesis

En caso de hemoperitoneo detectado durante una paracentesis, se debe iniciar inmediatamente resucitación hemodinámica y considerar embolización arterial selectiva o intervención quirúrgica según la estabilidad del paciente. 1

Evaluación inicial y estabilización

• Evaluar inmediatamente el estado hemodinámico del paciente:

  • Signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno)
  • Signos de shock hipovolémico (palidez, sudoración, alteración del estado mental)
  • Monitorización continua de signos vitales

• Iniciar resucitación hemodinámica:

  • Acceso venoso de gran calibre (preferiblemente dos)
  • Reposición de volumen con cristaloides
  • Considerar transfusión de hemoderivados según necesidad
  • Corrección de coagulopatía si está presente

Diagnóstico

• En pacientes hemodinámicamente estables:

  • Realizar tomografía computarizada con contraste para identificar el sitio de sangrado 1
  • Evaluar la presencia de extravasación arterial activa o pseudoaneurisma 2

• En pacientes hemodinámicamente inestables:

  • Realizar ecografía abdominal (E-FAST) para confirmar hemoperitoneo 1
  • Radiografía de tórax y pelvis para descartar otras causas de inestabilidad 1

Algoritmo de tratamiento

Pacientes hemodinámicamente estables:

1. Completar estudio con TC con contraste para identificar fuente de sangrado
2. Si se identifica sangrado arterial activo (especialmente arteria epigástrica inferior):
   • Proceder a angiografía con embolización arterial selectiva 2
3. Si no se identifica sangrado arterial pero persiste el sangrado:
   • Considerar origen venoso (várices mesentéricas o colaterales portosistémicas)
   • Evaluar la necesidad de TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) 3, 4

Pacientes hemodinámicamente inestables:

1. Resucitación agresiva y estabilización inicial
2. Si responde a resucitación:
   • Proceder a angiografía con embolización selectiva 2
3. Si no responde a resucitación o deterioro progresivo:
   • Intervención quirúrgica urgente para control del sangrado 1
   • Identificar y ligar el vaso sangrante (frecuentemente arteria epigástrica inferior) 5

Consideraciones especiales

• En pacientes con hipertensión portal:

  • El sangrado puede provenir de várices mesentéricas o colaterales portosistémicas
  • Si la angiografía es negativa para sangrado arterial, considerar TIPS para reducir la presión portal 3, 4
  • El TIPS ha demostrado ser eficaz en casos de sangrado variceal intraperitoneal 3

• En pacientes con coagulopatía:

  • La coagulopatía por sí sola no contraindica la paracentesis 1, 6
  • Sin embargo, en caso de sangrado, se debe corregir la coagulopatía para facilitar la hemostasia
  • La hiperfibrinólisis clínicamente evidente es una contraindicación para la paracentesis 1

Prevención de complicaciones hemorrágicas

• Utilizar guía ecográfica para la paracentesis 6
• Seleccionar adecuadamente el sitio de punción (cuadrante inferior izquierdo, 2 dedos por encima y medial a la espina ilíaca anterosuperior) 1
• Evitar vasos visibles y áreas de las arterias epigástricas inferiores 1, 6
• No es necesario corregir rutinariamente la coagulopatía antes de la paracentesis 1, 6

Seguimiento

• Monitorización estrecha de signos vitales y parámetros hematológicos
• Vigilar por signos de resangrado o complicaciones como síndrome compartimental abdominal 5
• En casos de sangrado masivo controlado, considerar paracentesis guiadas por ecografía en el futuro para reducir el riesgo de recurrencia

El hemoperitoneo post-paracentesis es una complicación poco frecuente pero potencialmente fatal que requiere reconocimiento y manejo inmediato. La embolización arterial selectiva ha demostrado ser un método rápido, seguro y mínimamente invasivo con alta tasa de éxito técnico para el tratamiento del sangrado activo 2.