Manejo de la Anticoagulación en Pacientes con Hemorragia Subaracnoidea
En pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) que están recibiendo anticoagulantes, se debe realizar una reversión urgente de la anticoagulación con los agentes de reversión apropiados para prevenir el resangrado. 1
Consideraciones Generales
La hemorragia subaracnoidea es una emergencia neurológica con alta mortalidad (aproximadamente 45% a los 30 días) 2. El resangrado es una complicación catastrófica con una tasa de mortalidad del 70%, siendo el riesgo más alto durante las primeras 24 horas (15% de "resangrado ultratemprano") 2.
Manejo de la Anticoagulación
El abordaje de la anticoagulación en pacientes con HSA debe seguir estos principios:
Fase aguda (aneurisma no asegurado):
- Reversión inmediata de anticoagulación: Todos los pacientes con HSA que estén recibiendo anticoagulantes deben someterse a una reversión urgente de la anticoagulación 1
- Control de presión arterial: Se recomienda monitorización frecuente y control con medicamentos de acción corta para evitar hipotensión severa, hipertensión y variabilidad de la presión arterial 1
- Meta de presión arterial: Aunque no hay un objetivo específico establecido, se sugiere mantener la presión sistólica <160 mmHg para reducir el riesgo de resangrado 1, 2
Después del aseguramiento del aneurisma:
- Una vez que el aneurisma ha sido asegurado (mediante clipaje o embolización), se debe considerar la profilaxis de tromboembolismo venoso 1
- La evidencia sugiere que la anticoagulación e hipertensión inducida después del tratamiento endovascular con coils no parecen aumentar el riesgo de resangrado temprano 3
Reinicio de Anticoagulación
La evidencia para guiar la reanudación del tratamiento anticoagulante en pacientes con HSA es limitada:
- HSA aneurismática: Si la HSA ocurre en pacientes que toman anticoagulantes orales de acción directa (NOAC) y no hay una etiología remediable, es prudente no reiniciar el tratamiento anticoagulante 1
- Alternativas: En estos casos, se debe considerar el cierre de la orejuela auricular izquierda, idealmente en el marco de un ensayo aleatorizado 1
- Evaluación necesaria: Se requiere una evaluación neurológica/neuroquirúrgica completa sobre el riesgo futuro de resangrado para equilibrar el riesgo versus el beneficio de reanudar la anticoagulación 1
Situaciones Especiales
Trombosis Venosa Cerebral con HSA
En casos raros donde la HSA es causada por trombosis venosa cerebral, la anticoagulación puede ser necesaria a pesar del sangrado inicial 4. Estos casos requieren un alto índice de sospecha clínica para diagnosticar la HSA venosa y poder iniciar el tratamiento adecuado lo antes posible.
Terapia Antifibrinolítica
- No se recomienda el uso rutinario de terapia antifibrinolítica para mejorar el resultado funcional 1
- Aunque algunos estudios han mostrado que la terapia antifibrinolítica temprana y de corta duración puede reducir el resangrado 5, esto no se ha traducido en mejores resultados funcionales
Puntos Clave para la Práctica Clínica
- Priorizar la reversión de anticoagulación en la fase aguda de HSA
- Controlar la presión arterial para reducir el riesgo de resangrado
- Evaluar cuidadosamente el riesgo-beneficio antes de reiniciar la anticoagulación
- Considerar alternativas como el cierre de la orejuela auricular izquierda en pacientes con fibrilación auricular que han sufrido HSA
- Realizar evaluación neurológica/neuroquirúrgica sobre el riesgo futuro de resangrado antes de tomar decisiones sobre anticoagulación a largo plazo
La decisión de reintroducir la anticoagulación debe basarse en una evaluación angiográfica y el tratamiento del aneurisma o malformación arteriovenosa subyacente, equilibrando el riesgo de resangrado contra el riesgo de eventos tromboembólicos.