How long should anticoagulation be maintained after aneurysm clipping following a stroke?

Anticoagulação após Clipagem de Aneurisma Descoberto por AVC

A anticoagulação após clipagem de aneurisma deve ser interrompida durante o período agudo (pelo menos 1-2 semanas) e pode ser retomada após 3-4 semanas com monitoramento rigoroso, mantendo o INR na faixa terapêutica mais baixa. 1

Considerações sobre Hemorragia Subaracnóidea e Anticoagulação

• A hemorragia subaracnóidea aneurismática (HSA) representa uma emergência médica que requer tratamento imediato para prevenir o ressangramento, que é frequentemente fatal 2
• O tratamento precoce do aneurisma rompido (dentro de 24-72 horas) reduz significativamente o risco de ressangramento e facilita o tratamento do déficit isquêmico cerebral tardio 2
• A clipagem cirúrgica ou embolização endovascular com coils são os métodos principais para obliteração do aneurisma, sendo que a obliteração completa é o objetivo para reduzir o risco de ressangramento 2

Manejo da Anticoagulação após HSA e Clipagem

• Em pacientes que desenvolvem hemorragia intracraniana, hemorragia subaracnóidea ou hematoma subdural, todos os anticoagulantes e antiplaquetários devem ser descontinuados durante o período agudo (pelo menos 1-2 semanas) 1
• Os efeitos anticoagulantes devem ser revertidos imediatamente com agentes apropriados (vitamina K, plasma fresco congelado) para normalizar o INR o mais rápido possível 2, 1
• A normalização rápida do status de coagulação é obrigatória para qualquer paciente anticoagulado com hemorragia intracraniana ou hematoma subdural, embora não existam dados demonstrando a eficácia da reversão da anticoagulação oral 2

Retomada da Anticoagulação

• Anticoagulantes orais podem ser retomados após 3-4 semanas com monitoramento rigoroso e manutenção do INR na extremidade inferior da faixa terapêutica 1
• Estudos demonstram que a interrupção temporária da anticoagulação parece segura para pacientes com hemorragia intracraniana e válvulas cardíacas mecânicas sem evidência prévia de embolização sistêmica 3
• Para a maioria dos pacientes, a descontinuação por 1 a 2 semanas deve ser suficiente para observar a evolução de um hematoma parenquimatoso, clipar ou embolizar um aneurisma rompido, ou evacuar um hematoma subdural agudo 3

Riscos da Anticoagulação Precoce

• A anticoagulação sistêmica em pacientes que tiveram um aneurisma rompido tratado por embolização com coils pode carregar um risco significativo de ressangramento 4
• Dois casos relatados desenvolveram hemorragia intracraniana fatal adjacente ao aneurisma embolizado na quarta semana de anticoagulação, após início da terapia 11 e 21 dias após a embolização, respectivamente 4
• Estratégias alternativas de manejo devem ser consideradas nestes pacientes com necessidade de anticoagulação 4

Considerações Especiais

• Em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas, o risco de eventos tromboembólicos deve ser pesado contra o risco de ressangramento 2, 3
• Para pacientes com fibrilação atrial não valvar, os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são preferidos sobre antagonistas da vitamina K devido a melhores resultados e menor risco de sangramento 1
• Para pacientes com válvulas cardíacas mecânicas, a anticoagulação oral com warfarina é recomendada com um INR alvo de 3,0 (variação 2,5-3,5) 1

Algoritmo de Decisão para Retomada da Anticoagulação

1. Confirmar obliteração completa do aneurisma por angiografia de controle 2
2. Aguardar pelo menos 2 semanas após a clipagem do aneurisma 2, 3
3. Avaliar o risco tromboembólico do paciente (válvula mecânica, fibrilação atrial, trombose venosa recente) 1
4. Iniciar anticoagulação com dose mais baixa e aumentar gradualmente 1
5. Manter monitoramento rigoroso do INR na faixa terapêutica mais baixa 1
6. Realizar acompanhamento neurorradiológico regular para detectar possíveis complicações 2