What is the clinical significance of axillary lymph nodes with extracapsular extension in locally advanced breast cancer, and does it alter the risk of local and/or systemic recurrence?

Significado Clínico da Extensão Extracapsular em Linfonodos Axilares no Câncer de Mama Localmente Avançado

A presença de extensão extracapsular (ECE) em linfonodos axilares no câncer de mama localmente avançado é um indicador de maior agressividade biológica do tumor e está associada a um aumento significativo tanto do risco de recidiva local quanto sistêmica, sendo um fator prognóstico independente para sobrevida global e livre de doença.

Impacto Prognóstico da Extensão Extracapsular

Risco de Recidiva Local e Regional

• A ECE está associada a um aumento significativo do risco de recidiva locoregional, particularmente:
  • Recidiva na parede torácica/mama (21%)
  • Recidiva supraclavicular (12%)
  • Recidiva axilar (7%) 1

Risco de Recidiva Sistêmica

• Pacientes com ECE apresentam risco significativamente maior de metástases à distância (43% vs 16,2% em pacientes sem ECE) 2
• A presença de ECE está associada a uma taxa de recidiva sistêmica de até 27% 3

Impacto na Sobrevida

• A ECE reduz significativamente a sobrevida global e a sobrevida livre de doença 2
• Em análise multivariada, a ECE demonstrou ser um fator prognóstico independente com maior significância estatística que a categoria pN 2

Correlação com Outros Fatores Prognósticos

A extensão extracapsular está diretamente correlacionada com:

1. Número de linfonodos comprometidos - quanto maior o número de linfonodos positivos, maior a probabilidade de ECE 4
2. Tamanho das metástases linfonodais - metástases maiores têm maior probabilidade de apresentar ECE 4
3. Presença de invasão linfovascular - a combinação de ECE e invasão linfovascular indica alta agressividade biológica 2

Implicações para o Tratamento

Radioterapia

• Pacientes com ECE devem receber radioterapia pós-operatória na parede torácica/mama e região supraclavicular, independentemente do número de linfonodos positivos 1
• A radioterapia reduz significativamente o risco de recidiva local e regional em pacientes com ECE 5
• De acordo com as diretrizes da ESMO, a radioterapia pós-mastectomia é recomendada para pacientes com fatores de alto risco, incluindo ECE 6

Considerações sobre Irradiação Axilar

• Após dissecção axilar adequada (níveis I e II), o risco de recidiva axilar isolada em pacientes com ECE é relativamente baixo (7%) 1
• A irradiação axilar completa não é rotineiramente indicada após dissecção axilar adequada, mesmo na presença de ECE 3
• A irradiação axilar deve ser considerada apenas para pacientes que tiveram apenas amostragem axilar ou dissecção axilar de nível I 1

Terapia Sistêmica

• Pacientes com ECE devem receber terapia sistêmica adjuvante agressiva, considerando o maior risco de recidiva sistêmica 2
• A decisão sobre terapia adjuvante deve considerar a presença de ECE como indicador de alta agressividade biológica 2

Algoritmo de Manejo para Pacientes com ECE

1. Avaliação patológica completa:

   • Confirmar a presença de ECE
   • Quantificar o número de linfonodos comprometidos
   • Avaliar a presença de invasão linfovascular

2. Planejamento terapêutico:

   • Radioterapia pós-operatória na parede torácica/mama e região supraclavicular, independentemente do número de linfonodos positivos
   • Terapia sistêmica adjuvante baseada no subtipo molecular do tumor
   • Considerar esquemas mais agressivos de quimioterapia devido ao alto risco de recidiva sistêmica

3. Seguimento:

   • Monitoramento mais rigoroso para detecção precoce de recidivas locais e sistêmicas
   • Exames de imagem mais frequentes, incluindo avaliação torácica e abdominal

Considerações Especiais

• A ECE é um marcador de maior risco de recidiva tanto local quanto sistêmica, sendo este último o mais preocupante para o prognóstico a longo prazo 2
• Mesmo em pacientes com poucos linfonodos positivos (1-3), a presença de ECE confere pior prognóstico, sugerindo que este achado deve influenciar as decisões terapêuticas independentemente do número de linfonodos comprometidos 4
• A combinação de ECE com outros fatores de risco (invasão linfovascular, receptores hormonais negativos) potencializa ainda mais o risco de recidiva e deve orientar uma abordagem terapêutica mais agressiva 2