What is the recommended treatment approach for patients with locally advanced breast cancer and axillary lymph nodes showing extracapsular extension?

Tratamento para Câncer de Mama Localmente Avançado com Extensão Extracapsular em Linfonodos Axilares

Para pacientes com câncer de mama localmente avançado e linfonodos axilares com extensão extracapsular, o tratamento recomendado deve incluir cirurgia seguida de radioterapia adjuvante para a parede torácica/mama e áreas de drenagem linfática, além de terapia sistêmica adequada baseada no subtipo tumoral.

Abordagem Cirúrgica

• A extensão extracapsular (ECE) é um fator prognóstico importante que aumenta significativamente o risco de recorrência locorregional e metástases à distância 1
• Opções cirúrgicas:
  • Mastectomia radical modificada com dissecção axilar (nível I/II) para doença inoperável após quimioterapia neoadjuvante
  • Cirurgia conservadora da mama com dissecção axilar em casos selecionados com boa resposta à terapia neoadjuvante 2
• Para câncer de mama localmente avançado inflamatório, a mastectomia com dissecção axilar é recomendada em quase todos os casos, mesmo quando há boa resposta à terapia sistêmica primária 2

Radioterapia

• A radioterapia pós-operatória é fortemente recomendada para pacientes com ECE nos linfonodos axilares 3, 4
• Campos de tratamento devem incluir:
  • Parede torácica/mama
  • Região supraclavicular
  • Região axilar (quando indicado)
  • Cadeia mamária interna (se envolvida ou em casos de alto risco) 2
• A dose típica para irradiação locorregional é de 45-50 Gy em 25-28 frações de 1,8-2,0 Gy 2
• Um boost adicional de 10-16 Gy pode ser considerado para o leito tumoral 2

Terapia Sistêmica

• Para doença HER2-positiva:

  • Quimioterapia neoadjuvante com taxano e terapia anti-HER2 concomitante é recomendada 2
  • Quimioterapia baseada em antraciclinas deve ser incorporada ao regime de tratamento 2
  • Antraciclinas devem ser administradas sequencialmente com a terapia anti-HER2 2
  • Completar 1 ano de terapia anti-HER2 adjuvante 2

• Para doença com receptores hormonais positivos:

  • Terapia endócrina adjuvante apropriada baseada no status menopausal 5
  • Em pacientes pré-menopáusicas: tamoxifeno com ou sem ablação ovariana 5
  • Em pacientes pós-menopáusicas: inibidores de aromatase de terceira geração ou tamoxifeno 5

Fatores Prognósticos e Considerações Especiais

• A presença de ECE está significativamente associada a:

  • Menor sobrevida livre de doença 1
  • Menor sobrevida livre de metástases à distância 1
  • Maior risco de recorrência supraclavicular 6

• Fatores de risco adicionais para recorrência supraclavicular em pacientes com ECE:

  • Invasão linfovascular 6
  • Número de linfonodos axilares envolvidos (≥4) 6
  • Nível dos linfonodos axilares envolvidos 6

• Pacientes com dois ou mais destes fatores de risco apresentam taxa significativamente maior de recorrência supraclavicular e devem receber radioterapia supraclavicular 6

Algoritmo de Tratamento

1. Avaliação inicial:

   • Estadiamento completo (exame clínico, mamografia, ultrassom, biópsia)
   • Determinação do status de receptores hormonais e HER2
   • Avaliação da extensão da doença (local e regional)

2. Tratamento primário:

   • Para doença operável: considerar cirurgia seguida de terapia adjuvante
   • Para doença inoperável: terapia sistêmica neoadjuvante seguida de cirurgia

3. Após cirurgia:

   • Radioterapia para parede torácica/mama e áreas de drenagem linfática
   • Completar terapia sistêmica adjuvante baseada no subtipo tumoral
   • Considerar capecitabina como radiossensibilizante para pacientes com alto risco de recorrência local (categoria 2B) 2

Pontos de Atenção

• A extensão extracapsular é um fator prognóstico independente para recorrência locorregional e deve ser considerada na decisão de tratamento adjuvante 3, 1
• A falha axilar isolada permanece baixa em pacientes com ECE após dissecção axilar adequada, portanto a irradiação axilar completa não é rotineiramente indicada 4
• O tratamento deve ser discutido em equipe multidisciplinar, especialmente para casos complexos 5
• A terapia sistêmica não deve ser atrasada pela radioterapia; ambas podem ser administradas concomitantemente quando apropriado 2