Is radiation therapy of the axilla indicated for a patient with late axillary recurrence, 1 out of 34 involved lymph nodes, and extracapsular extension, 8 years after primary breast surgery and sentinel lymph node (SLN) dissection?

Radioterapia para Recidiva Axilar Tardia com Extensão Extracapsular

A radioterapia axilar está indicada para esta paciente com recidiva axilar tardia, mesmo com apenas 1 de 34 linfonodos comprometidos, devido à presença de extensão extracapsular, que é um fator de alto risco para recorrência local e sistêmica.

Análise da Situação Clínica

A paciente apresenta:

• Recidiva axilar tardia (8 anos após cirurgia primária de mama)
• Dissecção axilar recente com achado de 1 em 34 linfonodos comprometidos
• Presença de extensão extracapsular

Justificativa para Radioterapia Axilar

Extensão Extracapsular como Fator de Risco

A extensão extracapsular é um marcador importante de agressividade tumoral e está associada a:

• Maior risco de recorrência locorregional 1
• Pior prognóstico em termos de sobrevida global 2
• Duplicação das taxas de recorrência em parede torácica e região supraclavicular 2

Evidências Específicas

1. Diretrizes da ESMO: Recomendam radioterapia para pacientes com linfonodos axilares comprometidos, independentemente do número de linfonodos envolvidos, devido ao risco aumentado de recorrência local e sistêmica 3, 1

2. Estudos sobre Extensão Extracapsular: Mostram que a extensão extracapsular está associada a:

   • Maior número de metástases linfonodais 4
   • Menor sobrevida global 5
   • Maior taxa de recorrência locorregional 2

Campos de Irradiação Recomendados

Para esta paciente, o tratamento deve incluir:

1. Região Axilar: Foco principal devido à recidiva axilar 1

2. Fossa Supraclavicular: Indicada quando há envolvimento axilar, conforme recomendado pelas diretrizes da ESMO 3, 1

3. Considerar Cadeia Mamária Interna: Especialmente se o tumor primário era medial ou central 3, 1

Dose e Fracionamento

• Dose total de 45-50 Gy em 25-28 frações de 1,8-2,0 Gy 3
• Considerar dose adicional (boost) de 10-16 Gy para áreas de maior risco 3
• Planejamento baseado em TC para minimizar dose em coração e pulmões 3

Considerações Importantes

• Mesmo com apenas 1 linfonodo positivo, a extensão extracapsular justifica a radioterapia devido ao risco aumentado de recorrência 1
• A recidiva axilar representa uma forma de recorrência locorregional, ocorrendo em menos de 10-15% de todas as recorrências, e está associada a maior risco de metástases distantes e pior prognóstico 1
• Após dissecção axilar, a radioterapia axilar deve ser considerada com cautela devido ao risco aumentado de complicações locorregionais 3, porém a presença de extensão extracapsular modifica esta consideração

Cuidados e Monitoramento

• Utilizar técnicas modernas como IMRT, gating respiratório ou posicionamento prono para reduzir toxicidade 1
• Monitorar efeitos colaterais como linfedema, que pode ocorrer em 4-11% dos casos após radioterapia axilar 6
• Avaliar função do ombro periodicamente, pois limitações podem ocorrer em 17-35% dos casos 6

A radioterapia axilar neste caso específico é justificada pela presença de extensão extracapsular, que representa um fator prognóstico significativo para recorrência locorregional e sobrevida global, mesmo com apenas um linfonodo comprometido.