Indicação de Radioterapia Adjuvante em Paciente com Recorrência Axilar de Câncer de Mama
Sim, há indicação de radioterapia adjuvante para esta paciente com recorrência axilar de câncer de mama luminal A, sendo recomendada a irradiação da parede torácica, fossa supraclavicular e região axilar devido à presença de extensão extracapsular no linfonodo comprometido. 1
Análise do Caso Clínico
A paciente apresenta:
- Câncer de mama luminal A T2N0M0 tratado inicialmente com mastectomia e biópsia de linfonodo sentinela em 2017
- Recorrência axilar em 2025 tratada com esvaziamento axilar
- Anatomopatológico mostrando 1 de 34 linfonodos comprometidos
- Presença de extensão extracapsular de 1,5mm em linfonodo de 1,8cm
Justificativa para Radioterapia Adjuvante
Fatores de Alto Risco que Justificam a Radioterapia
Presença de extensão extracapsular (EEC):
- A extensão extracapsular é considerada um fator de alto risco para recorrência local e sistêmica
- A EEC é um fator independente que justifica radioterapia pós-mastectomia, mesmo com apenas um linfonodo positivo 1
Recorrência axilar:
- Pacientes com recorrência locoregional têm maior risco de desenvolver metástases à distância e pior prognóstico
- A recorrência axilar representa uma forma de recorrência locoregional que requer tratamento adequado 1
Doença axilar comprovada:
- As diretrizes da ESMO recomendam radioterapia para pacientes com envolvimento linfonodal axilar, independentemente do número de linfonodos envolvidos 1
Volumes-Alvo Recomendados
Com base nas evidências disponíveis, os volumes-alvo recomendados para radioterapia neste caso são:
Parede torácica:
Região axilar:
- Indicada devido à recorrência axilar e presença de extensão extracapsular 1
- A irradiação axilar é importante mesmo após o esvaziamento axilar completo neste contexto de recorrência
Fossa supraclavicular:
- Indicada quando há envolvimento axilar, especialmente em casos de recorrência 1
- As diretrizes da ESMO recomendam irradiação da fossa supraclavicular em pacientes com envolvimento axilar
Considerar cadeia mamária interna:
- Pode ser considerada dependendo da localização do tumor primário (especialmente se medial ou central) 1
- A decisão deve levar em conta a relação risco-benefício (toxicidade cardíaca)
Dose e Fracionamento Recomendados
- Dose total de 45-50 Gy em 25-28 frações de 1,8-2,0 Gy 1
- Considerar dose adicional (boost) de 10-16 Gy para áreas de maior risco, como o leito do linfonodo com extensão extracapsular 1
- Esquemas hipofracionados (40-42,5 Gy em 15-16 frações) podem ser considerados em pacientes selecionadas 3
Técnicas de Radioterapia
- Planejamento baseado em tomografia computadorizada para minimizar a dose no coração e pulmões 1
- Considerar técnicas modernas como IMRT, gating respiratório ou posicionamento em decúbito ventral para reduzir toxicidade 1, 3
- Radioterapia 3D conformacional é a técnica recomendada, com IMRT reservada para situações clínicas específicas 3
Considerações Importantes
- A administração concomitante de quimioterapia não é recomendada, mas o tratamento hormonal pode ser iniciado durante ou após a radioterapia 3
- Garantir ingestão adequada de cálcio e vitamina D3, especialmente se a paciente estiver usando inibidores da aromatase 1
- Monitorar a densidade mineral óssea periodicamente, considerando o tratamento hormonal prolongado 1
Cuidados Especiais
- Apesar de ser um tumor luminal A (geralmente de bom prognóstico), a recorrência axilar e a extensão extracapsular são fatores de risco significativos que justificam uma abordagem mais agressiva
- O planejamento da radioterapia deve ser individualizado para minimizar a exposição de órgãos críticos, especialmente o coração e os pulmões
- O acompanhamento rigoroso é essencial devido ao maior risco de metástases à distância em pacientes com recorrência locoregional