Tratamiento de Primera Línea en Aspergilosis
El voriconazol es el tratamiento de primera línea recomendado para la aspergilosis invasiva en la mayoría de los pacientes debido a su eficacia superior y mejor perfil de supervivencia en comparación con otras opciones terapéuticas. 1, 2
Esquema de Tratamiento con Voriconazol
Dosificación:
Fase inicial (intravenosa):
- Dosis de carga: 6 mg/kg cada 12 horas durante el primer día
- Dosis de mantenimiento: 4 mg/kg cada 12 horas
Fase oral (después de respuesta clínica):
- 200 mg cada 12 horas
- Para optimizar la terapia oral, se puede usar una dosis de 4 mg/kg redondeada a tamaños de píldora convenientes 2
Duración del tratamiento:
- Mínimo de 6-12 semanas
- En pacientes inmunosuprimidos, continuar durante todo el período de inmunosupresión y hasta la resolución de las lesiones 1
Alternativas Terapéuticas
Si el voriconazol está contraindicado o no es tolerado, las siguientes opciones son recomendadas:
Isavuconazol: Alternativa de primera línea con eficacia similar al voriconazol 1
Anfotericina B liposomal (L-AMB): 3-5 mg/kg/día IV
Opciones de rescate (cuando falla la terapia inicial):
- Formulaciones lipídicas de anfotericina B
- Posaconazol (400 mg dos veces al día)
- Itraconazol
- Equinocandinas (caspofungina, micafungina) 1
Consideraciones Especiales
Monitorización terapéutica:
- Evaluación clínica seriada de todos los síntomas y signos
- Imágenes radiográficas con TC a intervalos regulares
- Monitorización de niveles séricos de voriconazol, especialmente en:
- Pacientes con disfunción hepática
- Pacientes que reciben medicamentos que interactúan con voriconazol
- Casos de respuesta subóptima 2
Aspergilosis del SNC:
- El voriconazol es el tratamiento de elección debido a su mejor penetración en el SNC 1, 2
- La resección quirúrgica de lesiones puede ser un complemento importante de la terapia antifúngica 2
Aspergilosis refractaria:
- Considerar cambio de clase de antifúngico
- Evaluar posibilidad de terapia combinada (aunque no se recomienda como tratamiento inicial) 1
- Revisar factores predisponentes y considerar intervención quirúrgica 1
Evidencia Científica
El mayor ensayo clínico aleatorizado para aspergilosis invasiva demostró que el voriconazol era superior a la anfotericina B convencional, con:
- Mejor supervivencia (70.8% vs 57.9% a las 12 semanas)
- Mayor tasa de respuesta exitosa (52.8% vs 31.6%)
- Menos eventos adversos graves relacionados con el fármaco 3, 4
Un estudio más reciente comparó posaconazol con voriconazol y demostró no inferioridad en términos de mortalidad por todas las causas hasta el día 42, con menos eventos adversos relacionados con el tratamiento en el grupo de posaconazol 5. Sin embargo, voriconazol sigue siendo el tratamiento de primera línea recomendado por las principales guías clínicas 1, 2.
Advertencias y Precauciones
- Las alteraciones visuales transitorias son comunes con voriconazol (ocurren en aproximadamente 45% de los pacientes) 4
- El volumen de infiltrados pulmonares puede aumentar durante los primeros 7-10 días de terapia, lo que no necesariamente indica fracaso del tratamiento 2
- Monitorizar regularmente la función hepática durante la terapia con voriconazol 2
- Las interacciones medicamentosas son frecuentes con los azoles, especialmente con anticonvulsivantes en pacientes con afectación del SNC 1
El reconocimiento temprano y la intervención terapéutica son críticos para mejorar los resultados en pacientes con aspergilosis invasiva, ya que la mortalidad sin tratamiento adecuado se aproxima al 100% en pacientes inmunocomprometidos.