What are the goals for diuresis and fluid management in rhabdomyolysis?

Metas de diuresis y aporte de volumen en rabdomiolisis

El objetivo principal en el manejo de la rabdomiolisis es mantener una diuresis de al menos 300 ml/hora o 2 ml/kg/hora mediante una hidratación agresiva con solución salina intravenosa para prevenir la lesión renal aguda.

Evaluación inicial y monitoreo

• Colocar sonda vesical para monitorizar la producción de orina por hora
• Monitorizar pH urinario (mantener >6.5)
• Realizar mediciones seriadas de:
  • Mioglobina plasmática
  • Creatina fosfoquinasa (CPK)
  • Potasio sérico
  • Función renal (creatinina, BUN)

Protocolo de manejo de fluidos

Fase inicial (primeras 24-48 horas)

1. Hidratación agresiva:

   • Iniciar con solución salina normal a 1000 ml/hora 1
   • Reducir al 50% después de 2 horas si hay respuesta adecuada
   • Ajustar para mantener diuresis >300 ml/hora o >2 ml/kg/hora 2

2. Volumen total recomendado:

   • Para rabdomiolisis moderada (CPK <15,000 UI/L): 3-6 L/día
   • Para rabdomiolisis severa (CPK >15,000 UI/L): >6 L/día 1

3. Consideraciones para el ajuste de volumen:

   • Edad del paciente (ancianos y niños requieren menos volumen)
   • Peso corporal (pacientes con bajo peso requieren menos volumen)
   • Gravedad del trauma (trauma leve requiere menos volumen)
   • Tiempo transcurrido hasta el inicio de la hidratación 1

Monitoreo y ajustes

• Evaluar cada 1-4 horas según la estabilidad del paciente

• Si la diuresis es <0.5 ml/kg/hora:

  • Verificar presión venosa central (PVC)
  • Si PVC <4 mmHg: administrar bolo de fluidos y reevaluar en 1 hora
  • Si PVC 4-8 mmHg: administrar bolo de fluidos y reevaluar en 1 hora
  • Si PVC >8 mmHg: considerar furosemida y reevaluar en 1 hora 1

• Si la diuresis es ≥0.5 ml/kg/hora:

  • Si PVC <8 mmHg: no intervenir, reevaluar en 4 horas
  • Si PVC 8-12 mmHg: administrar furosemida y reevaluar en 4 horas
  • Si PVC >12 mmHg: administrar furosemida y reevaluar en 4 horas 1

Uso de diuréticos

• Furosemida: Comenzar con 20 mg en bolo o infusión de 3 mg/h
• Duplicar la dosis hasta lograr el objetivo de diuresis o hasta alcanzar una tasa máxima de infusión de 24 mg/h o 160 mg en bolo
• No exceder 620 mg/día 1
• Considerar el uso de furosemida para mantener la diuresis una vez que se ha logrado la repleción de volumen

Manejo de complicaciones

Síndrome compartimental

• Vigilar signos clínicos: dolor, dolor con estiramiento pasivo, parestesias y paresia
• Considerar fasciotomía temprana si se confirma síndrome compartimental 1

Lesión renal aguda

• Si se desarrolla oliguria/anuria a pesar de la hidratación adecuada:
  • Limitar la ingesta de líquidos a 2-2.5 L/día 3
  • Considerar ultrafiltración o hemofiltración para pacientes con sobrecarga de volumen resistente al tratamiento diurético 1

Consideraciones adicionales

• Evitar soluciones con potasio como Lactato de Ringer o solución de Hartmann 1
• Evitar soluciones basadas en almidón por riesgo aumentado de lesión renal aguda 1
• La administración temprana de fluidos es crucial - iniciar incluso durante el rescate/extracción si es posible 1
• El manejo automatizado de fluidos puede ser superior para lograr metas de diuresis más rápidamente 4

Puntos clave

1. La hidratación temprana y agresiva es fundamental para prevenir la lesión renal aguda
2. El objetivo es mantener una diuresis de 300 ml/hora o 2 ml/kg/hora
3. El volumen de fluidos debe ajustarse según la gravedad de la rabdomiolisis y las características del paciente
4. El monitoreo continuo de la diuresis, electrolitos y función renal es esencial para guiar el tratamiento