Manejo Axilar em Paciente com Tumor de 2,3 cm e 2/6 Linfonodos Sentinela Positivos
A paciente com tumor de 2,3 cm e 2/6 linfonodos sentinela positivos não precisa retornar para cirurgia para realizar linfadenectomia axilar completa (LAC).
Fundamentação da Decisão
Critérios do Estudo ACOSOG Z0011
O estudo ACOSOG Z0011 demonstrou que pacientes com tumores T1 ou T2 e 1-2 linfonodos sentinela positivos, que não receberam terapia neoadjuvante, foram tratadas com cirurgia conservadora da mama e receberão radioterapia de toda a mama, não necessitam de esvaziamento axilar adicional 1.
Esta paciente se enquadra perfeitamente nos critérios:
- Tumor inicial de 2,3 cm (T2)
- 2 linfonodos sentinela positivos de 6 examinados
- Não há menção de terapia neoadjuvante prévia
Evidência de Segurança Oncológica
O estudo ACOSOG Z0011 mostrou que, com seguimento médio de 6,3 anos:
- Não houve diferença nas recorrências locorregionais (4,1% no grupo com LAC vs 2,8% no grupo apenas com biópsia de linfonodo sentinela)
- Não houve diferença na sobrevida global (aproximadamente 92% em ambos os grupos) 1
Benefícios de Evitar a LAC
Evitar a LAC oferece vantagens significativas:
- Redução de complicações pós-operatórias (21% no grupo com LAC vs 7% no grupo apenas com biópsia de linfonodo sentinela) 2
- Menor risco de linfedema, dor e perda sensorial no braço 1
- Melhoria na qualidade de vida da paciente
Considerações Importantes
Radioterapia Adjuvante
- A paciente deve receber radioterapia de toda a mama após a cirurgia conservadora
- O campo de radiação frequentemente inclui níveis axilares baixos, o que pode tratar possíveis doença residual microscópica 1
Seguimento Adequado
- É essencial um seguimento clínico e radiológico rigoroso
- Exames de imagem periódicos da axila são recomendados
Exceções à Recomendação
Em alguns casos específicos, a LAC ainda seria indicada:
- Se a paciente tivesse recebido terapia neoadjuvante e apresentasse doença residual macrometastática (>2mm) nos linfonodos sentinela 3
- Se houvesse doença axilar clinicamente evidente 1
- Se a paciente fosse submetida à mastectomia sem plano de radioterapia adjuvante 1
Algoritmo de Decisão para Linfadenectomia Axilar Completa
Não realizar LAC se todos os critérios abaixo forem atendidos:
- Tumor T1 ou T2 (≤5 cm)
- 1-2 linfonodos sentinela positivos
- Cirurgia conservadora da mama planejada
- Radioterapia de toda a mama planejada
- Sem terapia neoadjuvante prévia
Considerar LAC se qualquer um dos seguintes:
- ≥3 linfonodos sentinela positivos
- Extensão extracapsular significativa
- Mastectomia sem radioterapia planejada
- Terapia neoadjuvante prévia com doença residual macrometastática
A decisão de não realizar LAC nesta paciente está alinhada com as diretrizes atuais do NCCN e é apoiada por evidências de alto nível que demonstram não haver benefício em termos de sobrevida ou controle locorregional com a realização de LAC neste cenário específico.