Is there any scenario after neoadjuvant therapy where a positive Sentinel Lymph Node (SLN) biopsy does not require axillary lymph node dissection (ALND)?

Manejo do Linfonodo Sentinela Positivo Após Quimioterapia Neoadjuvante

Na maioria dos casos, a presença de macrometástase (>2mm) no linfonodo sentinela após quimioterapia neoadjuvante requer esvaziamento axilar completo, independentemente do número de linfonodos acometidos.

Cenários Baseados em Evidências

Quando é necessária a linfadenectomia axilar:

• Macrometástase residual (>2mm): Pacientes com qualquer macrometástase residual no linfonodo sentinela após quimioterapia neoadjuvante devem ser submetidos a esvaziamento axilar completo 1
• Doença axilar clinicamente positiva após quimioterapia: Pacientes que permanecem com axila clinicamente positiva após quimioterapia neoadjuvante necessitam de esvaziamento axilar 1
• Falha na identificação do linfonodo sentinela: Quando não é possível identificar o linfonodo sentinela após quimioterapia neoadjuvante, deve-se proceder com o esvaziamento axilar 1

Possíveis exceções (controversas):

• Micrometástase ou células tumorais isoladas: Existe controvérsia sobre a necessidade de esvaziamento axilar quando há apenas micrometástase (<2mm) ou células tumorais isoladas no linfonodo sentinela após quimioterapia neoadjuvante 1
• Pacientes com tumores ER-positivos e baixa carga tumoral residual: Alguns painéis de especialistas consideram a possibilidade de substituir o esvaziamento axilar por radioterapia axilar em casos selecionados com carga tumoral limitada (por exemplo, micrometástase em apenas um de três linfonodos sentinela) 1

Fatores que influenciam a decisão

1. Extensão da doença residual:

   • Macrometástase (>2mm): Esvaziamento axilar recomendado
   • Micrometástase (<2mm): Decisão controversa, com maior tendência ao esvaziamento axilar

2. Número de linfonodos sentinela positivos:

   • Múltiplos linfonodos positivos: Maior indicação para esvaziamento axilar
   • Apenas um linfonodo com baixa carga tumoral: Possível considerar alternativas em casos selecionados

3. Subtipo tumoral:

   • Tumores triplo-negativos ou HER2-positivos: Maior tendência ao esvaziamento axilar
   • Tumores ER-positivos: Possível considerar alternativas em casos selecionados

Considerações importantes

• A taxa de falso-negativo do linfonodo sentinela após quimioterapia neoadjuvante é de aproximadamente 12,6%, conforme demonstrado no estudo Z1071 1
• Pacientes com doença residual nos linfonodos sentinela, incluindo micrometástases, têm risco substancial de metástases adicionais nos linfonodos axilares 1
• Dados do National Cancer Database sugerem menor sobrevida quando se substitui o esvaziamento axilar por biópsia de linfonodo sentinela e radioterapia nodal regional na presença de doença nodal residual, exceto em pacientes selecionados com carga tumoral limitada (apenas um linfonodo positivo) e tumores ER-positivos 1

Algoritmo de decisão

1. Avaliação pré-cirúrgica:

   • Ultrassonografia axilar (sensibilidade de 69,8% para detecção de doença residual) 1, 2
   • Avaliação clínica da axila

2. Durante a cirurgia:

   • Biópsia do linfonodo sentinela com exame de congelação
   • Remoção de pelo menos 3 linfonodos sentinela quando possível (menor taxa de falso-negativo) 3

3. Decisão baseada no resultado patológico:

   • Macrometástase (>2mm): Proceder com esvaziamento axilar completo
   • Micrometástase (<2mm) ou células tumorais isoladas:
     • Considerar esvaziamento axilar (abordagem mais segura)
     • Em casos selecionados (tumores ER+, baixa carga tumoral), pode-se discutir a possibilidade de radioterapia axilar como alternativa, embora esta abordagem ainda seja controversa e não totalmente validada

Advertências e armadilhas

• Não confiar apenas em métodos de imagem para avaliação da resposta axilar, pois têm sensibilidade limitada (ultrassom: 69,8%, RM: 61%) 1, 2
• Evitar a biópsia de linfonodo sentinela após quimioterapia neoadjuvante em pacientes com câncer de mama inflamatório (taxa de falso-negativo inaceitavelmente alta) 4
• Remover sempre pelo menos 2 linfonodos sentinela, pois a remoção de menos de 2 está associada a maior taxa de falso-negativo 3
• Considerar que micrometástases e células tumorais isoladas encontradas após quimioterapia neoadjuvante são preditores de pior sobrevida 2

A decisão final deve considerar o risco de recorrência local e sistêmica, bem como o impacto na morbidade cirúrgica e na qualidade de vida do paciente.