Manejo da Paciente Submetida à Neoadjuvância no Câncer de Mama
A avaliação patológica cuidadosa e o manejo cirúrgico adequado da axila são fundamentais para pacientes que foram submetidas à quimioterapia neoadjuvante, com decisões baseadas principalmente no status linfonodal pré-tratamento e na resposta à terapia.
Avaliação Patológica após Neoadjuvância
Avaliação do Leito Tumoral
- A avaliação patológica deve ser mais extensa e detalhada após quimioterapia neoadjuvante 1
- O tumor residual é geralmente menos definido e mais macio que o tumor não tratado, tornando mais difícil sua detecção macroscópica 1
- Recomenda-se mapeamento cuidadoso e amostragem mais extensa para estudo histopatológico 1
- É fortemente recomendado que uma imagem da peça fatiada seja registrada (radiografia, fotografia, fotocópia ou desenho) e usada como mapa para as seções retiradas 1
Avaliação da Celularidade Tumoral
- Sistemas como Miller-Payne, Pinder, Sinn e Sataloff requerem comparação da celularidade com a biópsia pré-tratamento 1
- A inclusão de uma estimativa da celularidade tumoral na biópsia por agulha é valiosa se esses sistemas forem usados para classificar a resposta no espécime de excisão 1
Manejo da Axila após Neoadjuvância
Avaliação Pré-Cirúrgica
- Ultrassonografia é o método primário para avaliação da axila, com sensibilidade de 69,8% para detecção de doença nodal residual após quimioterapia neoadjuvante 1
- Ressonância magnética tem utilidade limitada com apenas 61,0% de sensibilidade para detecção de doença axilar residual 1
- PET/CT pode ser útil quando um linfonodo FDG-ávido é visto na varredura pré-tratamento, o que é altamente preditivo de metástase 1
Algoritmo de Manejo Axilar
Para pacientes inicialmente cN0 (axila clinicamente negativa):
Para pacientes inicialmente cN+ (axila clinicamente positiva):
Se tornarem-se cN0 após neoadjuvância:
- BLS pode ser realizada se o linfonodo inicialmente clipado for removido, uma técnica de duplo traçador for usada e pelo menos 3 linfonodos sentinelas forem removidos 2
- Se BLS negativa: nenhuma cirurgia adicional necessária 1
- Se BLS positiva com macrometástase (>2mm): EAC é recomendado 2
- Se BLS positiva com micrometástase (<2mm) ou células tumorais isoladas: há controvérsia, com alguns especialistas recomendando EAC e outros sugerindo radiação axilar como alternativa 2
Se permanecerem cN+ após neoadjuvância:
- EAC completo é obrigatório, independentemente dos achados de imagem 2
Fatores Preditivos de Resposta Axilar Completa (ypN0)
Fatores associados à maior probabilidade de resposta patológica completa axilar:
- Ki-67 > 30% 3
- Positividade para HER2 3
- Subtipo molecular não-luminal 3
- Resposta clínica completa (achados clínicos e ultrassonográficos negativos) 3
Radioterapia após Neoadjuvância
- As decisões relacionadas à administração de radioterapia para pacientes recebendo quimioterapia neoadjuvante devem ser baseadas nas características do tumor pré-quimioterapia, independentemente da resposta ao tratamento 1
- Radioterapia é recomendada em pacientes com doença em estágio clínico III e uma resposta patológica completa à quimioterapia neoadjuvante 1
- Para mulheres com 1 a 3 linfonodos axilares envolvidos, recomenda-se fortemente considerar radiação na parede torácica e área supraclavicular após quimioterapia (categoria 1) 1
Pontos Importantes e Armadilhas
- Nenhuma modalidade de imagem pode excluir de forma confiável doença nodal residual após quimioterapia neoadjuvante, com ultrassonografia tendo 69,8% de sensibilidade, RM tendo 61,0% de sensibilidade e PET/CT tendo 63,2% de sensibilidade 1, 2
- A biópsia de linfonodo sentinela após quimioterapia neoadjuvante está associada a uma taxa de falso-negativo de 12,6% a 20,8%, especialmente se dois ou menos linfonodos forem removidos 1
- A presença de efeito do tratamento nos linfonodos na forma de fibrose, pools de mucina ou grandes agregados de histiócitos espumosos identifica um subconjunto de pacientes com um desfecho intermediário entre aqueles completamente negativos e positivos para linfonodos após terapia sistêmica neoadjuvante 1
- Micrometástases e células tumorais isoladas encontradas após terapia sistêmica neoadjuvante são preditores de pior sobrevida, portanto espécimes com micrometástases nodais ou células tumorais isoladas não devem ser designados como tendo resposta patológica completa 1
Conclusão
O manejo axilar após quimioterapia neoadjuvante deve ser baseado no status linfonodal pré-tratamento e na resposta à terapia, com esvaziamento axilar completo sendo necessário para pacientes com doença macrometastática residual nos linfonodos sentinela ou com linfonodos clinicamente positivos após a neoadjuvância.