What are the treatment options for a high-grade (G3) sarcoma of the coxa (pelvic region), 8 cm in size, with negative staging (no metastasis)?

Tratamento para Sarcoma de Coxa G3 de 8 cm com Estadiamento Negativo

A cirurgia com excisão ampla (margens negativas R0) seguida de radioterapia adjuvante é o tratamento padrão para sarcomas de tecidos moles de alto grau (G3), profundos e maiores que 5 cm, como este caso. 1

Abordagem Cirúrgica

A cirurgia deve ser realizada por um cirurgião especializado em sarcomas, seguindo os princípios da oncologia cirúrgica:

• Excisão ampla com margens negativas (R0) - remoção do tumor com uma borda de tecido normal ao redor 1
• A margem ideal deve ser de pelo menos 1 cm quando possível, embora barreiras anatômicas resistentes (fáscias musculares, periósteo) possam servir como margens adequadas mesmo quando menores 1
• A cirurgia deve considerar:
  • Localização anatômica do tumor
  • Histopatologia do sarcoma
  • Consequências funcionais da ressecção 1

Considerações especiais para sarcomas pélvicos:

• Planejamento pré-operatório minucioso devido à complexidade anatômica da região 2
• Possível necessidade de reconstrução plástica para cobertura de defeitos de pele e/ou tecidos moles 1
• Colaboração estreita entre equipes cirúrgicas de ressecção e reconstrução 1

Radioterapia

A radioterapia adjuvante é indicada para este caso (G3, profundo, >5 cm) para melhorar o controle local 1:

• Dose: 50-60 Gy, com frações de 1,8-2 Gy
• Possíveis boosts até 66 Gy, dependendo da apresentação e qualidade da cirurgia
• Opções de administração:
  • Pós-operatória (padrão)
  • Pré-operatória (50 Gy) - pode ser considerada para facilitar a cirurgia em tumores limítrofes para ressecção 1
  • Radioterapia intraoperatória (IORT) e braquiterapia são opções em casos selecionados 1

Quimioterapia

A quimioterapia não é tratamento padrão para sarcomas de tecidos moles, mas pode ser considerada:

• Pode ser proposta como opção para pacientes de alto risco (G2-3, profundo, >5 cm) 1
• Evidências conflitantes sobre benefício de sobrevida, com meta-análises mostrando benefício limitado 1
• Pode ser administrada no pré-operatório para reduzir o tamanho do tumor e facilitar a cirurgia em casos selecionados 1
• Regimes baseados em doxorrubicina são os mais utilizados 1

Algoritmo de Tratamento

1. Avaliação inicial:

   • TC de tórax (obrigatória para estadiamento) 1
   • Avaliação de linfonodos regionais (embora metástases linfonodais sejam raras) 1

2. Tratamento primário:

   • Cirurgia com excisão ampla (R0) 1

3. Tratamento adjuvante:

   • Radioterapia pós-operatória (50-60 Gy) 1
   • Considerar quimioterapia em casos selecionados (compartilhar decisão com o paciente) 1

4. Se margens positivas após cirurgia:

   • Reoperação se possível obter margens adequadas sem morbidade significativa 1
   • Se reoperação não for possível, radioterapia adjuvante é mandatória 1

Armadilhas e Cuidados

• Cirurgias não planejadas sem diagnóstico pré-operatório podem resultar em margens positivas inadvertidas, exigindo reoperação ou tratamentos adicionais 1
• Tumores grandes e de alto grau podem ser considerados para estratégias neoadjuvantes (radioterapia e/ou quimioterapia pré-operatória) 1
• A avaliação patológica das margens deve ser feita em colaboração com o cirurgião 1
• O tratamento em centros de referência com equipes multidisciplinares experientes em sarcomas é fortemente recomendado 1