What is the next treatment step for a patient with a hypertensive crisis unresponsive to urapidil?

Tratamiento para Crisis Hipertensiva de Difícil Control que No Responde a Urapidilo

En un paciente con crisis hipertensiva que no responde a urapidilo, se debe administrar nicardipina intravenosa como tratamiento de elección, comenzando con 5 mg/h y aumentando gradualmente hasta 15 mg/h según sea necesario para alcanzar el objetivo de reducción de presión arterial. 1

Opciones Farmacológicas para Crisis Hipertensiva Refractaria

Primera línea tras fallo de urapidilo:

• Nicardipina:
  • Dosis inicial: 5 mg/h por infusión IV continua
  • Titulación: Aumentar cada 15 minutos en incrementos de 2,5 mg/h
  • Dosis máxima: 15 mg/h
  • Ventajas: Excelente titulabilidad, no afecta la frecuencia cardíaca significativamente 1, 2

Alternativas de segunda línea:

1. Clevidipina:

   • Dosis inicial: 2 mg/h por infusión IV
   • Titulación: Aumentar cada 2 minutos en incrementos de 2 mg/h
   • Ventajas: Inicio de acción rápido, vida media ultracorta (1 minuto) 1, 3

2. Labetalol:

   • Dosis: 0,25-0,5 mg/kg en bolo IV, seguido de infusión continua de 2-4 mg/min
   • Mantenimiento: 5-20 mg/h
   • Precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca o broncoespasmo 1

3. Esmolol (especialmente útil si hay taquicardia asociada):

   • Dosis: 0,5-1 mg/kg en bolo IV, seguido de 50-300 μg/kg/min en infusión continua
   • Ventajas: Vida media muy corta, ideal para titulación precisa 1, 4

Estrategia de Reducción de Presión Arterial

Objetivos de reducción:

• Reducir la presión arterial media en 20-25% durante la primera hora 1
• Posteriormente, alcanzar PA <160/100 mmHg en 2-6 horas
• Normalización gradual en 24-48 horas 1

Consideraciones especiales:

• En disección aórtica: Reducción más agresiva (PA sistólica <120 mmHg en 20 minutos)
• En accidente cerebrovascular isquémico: Solo tratar si PA >220/120 mmHg, con reducción del 15%
• En accidente cerebrovascular hemorrágico: Mantener PA sistólica entre 130-180 mmHg 1

Monitorización y Transición a Terapia Oral

• Monitorizar PA cada 5 minutos durante la titulación inicial
• Considerar monitorización intraarterial en casos graves para titulación precisa
• Después de 6-12 horas de estabilización con terapia parenteral, transición a medicamentos antihipertensivos orales 1

Precauciones y Contraindicaciones

• Nicardipina: No compatible con bicarbonato de sodio (5%) o solución de Ringer lactato 2
• Clevidipina: Monitorizar la carga lipídica (no más de 1000 mL o 21 mg/h en 24 horas) 3
• Esmolol: Riesgo de hipotensión grave, bradicardia y empeoramiento de insuficiencia cardíaca 4
• Nitroprusiato de sodio: Evitar por riesgo de toxicidad por cianuro 1, 5

La elección del fármaco debe basarse en la presentación clínica del paciente, comorbilidades y la causa subyacente de la crisis hipertensiva. La nicardipina ofrece la mejor combinación de eficacia, seguridad y facilidad de titulación para la mayoría de los pacientes con crisis hipertensiva que no responden al urapidilo.