Manejo de la Plaquetopenia en Cirrosis
La plaquetopenia en cirrosis debe manejarse principalmente mediante medidas que reduzcan la hipertensión portal, reservando la transfusión de plaquetas solo para procedimientos de alto riesgo cuando el recuento plaquetario es inferior a 50 × 10^9/L y no es posible la hemostasia local.
Fisiopatología de la Plaquetopenia en Cirrosis
La plaquetopenia es una complicación frecuente en pacientes con cirrosis hepática, afectando aproximadamente al 80% de estos pacientes 1. Los principales mecanismos responsables son:
- Secuestro esplénico: Consecuencia directa de la hipertensión portal y esplenomegalia 2
- Disminución de la producción de trombopoyetina (TPO): El hígado cirrótico produce menos TPO, principal factor de crecimiento hematopoyético para la producción de plaquetas 2
- Supresión medular: Por infección viral crónica (especialmente VHC) o agentes quimioterapéuticos 3
- Mayor degradación de TPO: Por plaquetas secuestradas en el bazo congestionado 2
Evaluación del Riesgo Hemorrágico
Es importante entender que:
- La plaquetopenia aislada no predice con precisión el riesgo de sangrado en cirrosis 4
- El sistema hemostático en cirrosis está "reequilibrado" pero frágil, con riesgos simultáneos de sangrado y trombosis 1
- Los factores compensatorios incluyen niveles elevados del factor von Willebrand (vWF) y disminución de ADAMTS-13 1
Estrategias de Manejo
1. Medidas para Reducir la Hipertensión Portal
- Primera línea de tratamiento: Las medidas que reducen la presión portal son la base del manejo 1
- Opciones terapéuticas:
2. Manejo Previo a Procedimientos
Según el recuento plaquetario:
- >50 × 10^9/L: No se requiere transfusión de plaquetas ni agonistas del receptor de TPO 4
- 20-50 × 10^9/L: Considerar transfusión de plaquetas o agonistas del receptor de TPO solo para procedimientos de alto riesgo donde no sea posible la hemostasia local 4
- <20 × 10^9/L: Evaluar caso por caso la necesidad de transfusión de plaquetas o agonistas del receptor de TPO 4
3. Agonistas del Receptor de Trombopoyetina (TPO-RA)
- Avatrombopag y lusutrombopag: Aprobados específicamente para pacientes con enfermedad hepática crónica que se someten a procedimientos invasivos 6
- Administración: 5-13 días antes del procedimiento planificado 4
- Eficacia: Aumentan el recuento plaquetario por encima del umbral de 50,000/mm³ en la mayoría de los pacientes tratados y reducen la frecuencia de transfusiones plaquetarias 6
- Precauciones: Requieren monitorización por riesgo de complicaciones trombóticas 4
4. Transfusión de Plaquetas
- Indicación: Considerar solo para procedimientos de alto riesgo cuando el recuento plaquetario es <50 × 10^9/L y no es posible la hemostasia local 4
- Limitaciones:
Manejo del Sangrado Relacionado con Hipertensión Portal
- Sangrado por gastropatía hipertensiva portal: Manejar principalmente con medidas que reduzcan la presión portal 1
- En caso de fracaso: La decisión de corregir la hemostasia debe considerarse caso por caso 1
Errores Comunes a Evitar
- Sobretransfusión: La transfusión profiláctica rutinaria para recuentos >50 × 10^9/L no está recomendada 4
- Confiar solo en pruebas de coagulación tradicionales: El INR y APTT no predicen con precisión el riesgo de sangrado en cirrosis 4
- Ignorar la hemostasia local: Es un factor crucial en la prevención del sangrado 4
- No considerar el riesgo trombótico: Los pacientes cirróticos también tienen riesgo de eventos trombóticos 1
Situaciones Especiales
- Pacientes con Child-Pugh C: Mayor riesgo de complicaciones; evaluar cuidadosamente riesgo-beneficio de intervenciones 1
- Candidatos a trasplante hepático con trombosis de la vena porta: Se recomienda anticoagulación extendida 1
La plaquetopenia en cirrosis requiere un enfoque que priorice la reducción de la hipertensión portal, con intervenciones específicas basadas en el recuento plaquetario y el riesgo del procedimiento, reconociendo que la transfusión de plaquetas tiene limitaciones importantes y debe usarse selectivamente.