What is the treatment approach for different stages of cirrhosis?

TRATAMIENTO DE LOS GRADOS DE CIRROSIS Y EL PORQUE SE TRATA ASI

El tratamiento de la cirrosis debe estratificarse según las diferentes etapas clínicas, enfocándose en eliminar el agente etiológico y prevenir la progresión de la enfermedad, con objetivos terapéuticos específicos para cada fase. 1

Clasificación de la Cirrosis y Objetivos Terapéuticos

La cirrosis debe analizarse en dos etapas clínicas distintas:

1. Cirrosis Compensada: Supervivencia media >12 años

   • Sin complicaciones clínicas evidentes
   • Clasificación Child-Pugh A

2. Cirrosis Descompensada: Supervivencia media 1.8 años

   • Presencia de complicaciones (ascitis, hemorragia variceal, encefalopatía)
   • Clasificación Child-Pugh B/C

Subestadios de la Cirrosis Compensada

1. Hipertensión Portal Leve (GPVH >5 pero <10 mmHg)

• Características:

  • Sin várices ni complicaciones
  • Septos fibrosos delgados con mayor posibilidad de regresión 1
  • Riesgo muy bajo de descompensación en los siguientes 5 años

• Tratamiento:

  • Objetivo: Prevenir el desarrollo de hipertensión portal clínicamente significativa
  • Estrategia principal: Eliminación del agente etiológico (alcohol, virus, etc.)
  • Los betabloqueantes no selectivos (BBNS) son ineficaces en esta etapa porque el estado circulatorio hiperdinámico no está completamente desarrollado 1

2. Hipertensión Portal Clínicamente Significativa (GPVH ≥10 mmHg) sin Várices

• Características:

  • Mayor riesgo de desarrollar várices y descompensación
  • Septos fibrosos gruesos y nódulos más pequeños

• Tratamiento:

  • Objetivo: Prevenir el desarrollo de várices y descompensación clínica
  • Estrategias:
    • Eliminación del agente etiológico
    • Corrección de condiciones agravantes (alcohol, obesidad)
    • No se recomienda tratamiento específico con BBNS para prevenir la formación de várices 1

3. Cirrosis Compensada con Várices Pequeñas

• Características:

  • Presencia de várices pequeñas
  • GPVH ≥10 mmHg

• Tratamiento:

  • Objetivo: Prevenir el crecimiento de várices y la primera hemorragia
  • Estrategias:
    • BBNS (propranolol, carvedilol) - reducen el riesgo de descompensación o muerte (16% vs 27%) 2
    • Seguimiento endoscópico cada 1-2 años según actividad de la enfermedad hepática 1

4. Cirrosis Compensada con Várices Medianas/Grandes

• Características:

  • Mayor riesgo de hemorragia variceal

• Tratamiento:

  • Objetivo: Prevenir la primera hemorragia variceal
  • Estrategias:
    • BBNS (primera línea)
    • Ligadura endoscópica de várices como alternativa

Cirrosis Descompensada

1. Hemorragia Variceal Aguda

• Tratamiento:
  • Resucitación hemodinámica
  • Antibióticos profilácticos
  • Terapia farmacológica vasoactiva (terlipresina)
  • Tratamiento endoscópico (ligadura o escleroterapia)
  • TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) preventivo en pacientes de alto riesgo (Child-Pugh 10-13 o 8-9 con sangrado activo en endoscopia) 3

2. Ascitis

• Tratamiento:
  • Restricción de sodio
  • Diuréticos: combinación de antagonistas de aldosterona y diuréticos de asa (resolución en 76% vs 56% con inicio secuencial) 2
  • TIPS para ascitis refractaria
  • Albúmina a largo plazo (en evaluación) 3

3. Encefalopatía Hepática

• Tratamiento:
  • Lactulosa (primera línea) - reduce la mortalidad (8.5% vs 14%) y el riesgo de encefalopatía recurrente (25.5% vs 46.8%) 2
  • Rifaximina (segunda línea)
  • Tratamiento de factores precipitantes

4. Síndrome Hepatorrenal

• Tratamiento:
  • Terlipresina + albúmina (mejora la tasa de reversión del 18% al 39%) 2
  • Evaluación para trasplante hepático

Tratamiento de Síntomas Asociados

• Calambres musculares (prevalencia 64%): salmuera de pepinillos y taurina 2
• Prurito (39%): hidroxizina
• Trastornos del sueño (63%): hidroxizina 2
• Disfunción sexual (53%): tadalafilo en hombres 2

Monitorización y Seguimiento

• Cirrosis compensada sin várices: endoscopia cada 2-3 años según actividad de la enfermedad 1
• Cirrosis compensada con várices pequeñas: endoscopia cada 1-2 años 1
• Desarrollo de descompensación: repetir endoscopia cuando ocurra 1
• Vigilancia de carcinoma hepatocelular: ecografía o resonancia magnética cada 6 meses 1

Consideraciones Importantes

• La eliminación del agente etiológico puede disminuir la presión portal y reducir el riesgo de descompensación 1
• La abstinencia completa de alcohol y el abandono del tabaco son esenciales para reducir el riesgo de mortalidad y mejorar los resultados hepáticos 4
• El trasplante hepático debe considerarse en pacientes con cirrosis avanzada sin contraindicaciones, pudiendo lograr tasas de supervivencia a 5 años del 70% 4

Caveat

• La respuesta al tratamiento varía según la etiología de la cirrosis y la presencia de comorbilidades
• El tratamiento debe ajustarse según la función hepática y la presión portal
• La monitorización de los cambios en el GPVH no debe realizarse de forma rutinaria fuera de los ensayos clínicos 1