Manejo de la Emergencia Hipertensiva: Objetivos de Presión Arterial
En una emergencia hipertensiva, la presión arterial debe reducirse no más del 25% durante la primera hora, luego a 160/100 mmHg en las siguientes 2-6 horas, y posteriormente normalizarse gradualmente durante las siguientes 24-48 horas. 1, 2
Definición y Clasificación
La emergencia hipertensiva se define como una elevación severa de la presión arterial (>180/120 mmHg) asociada con evidencia de daño agudo a órganos diana. Esto incluye:
- Encefalopatía hipertensiva
- Hemorragia intracraneal
- Accidente cerebrovascular isquémico agudo
- Infarto agudo de miocardio
- Insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar
- Angina inestable
- Disección aórtica
- Insuficiencia renal aguda
- Eclampsia
Objetivos de Presión Arterial según el Tipo de Emergencia
Situaciones que requieren reducción más agresiva:
| Condición | Objetivo de PA | Tiempo |
|---|---|---|
| Disección aórtica | <120 mmHg sistólica | Primera hora |
| Preeclampsia/eclampsia severa | <140 mmHg sistólica | Primera hora |
| Feocromocitoma | <140 mmHg sistólica | Primera hora |
Otras emergencias hipertensivas:
| Condición | Objetivo de PA | Tiempo |
|---|---|---|
| Hipertensión maligna | Reducción de PAM 20-25% | Primeras horas |
| Encefalopatía hipertensiva | Reducción de PAM 20-25% | Inmediato |
| ACV isquémico agudo con PA >220/120 mmHg | Reducción de PAM 15% | Primera hora |
| ACV hemorrágico con PA >180 mmHg | 130-180 mmHg sistólica | Inmediato |
| Evento coronario agudo | <140 mmHg sistólica | Inmediato |
| Edema pulmonar cardiogénico | <140 mmHg sistólica | Inmediato |
Algoritmo de Manejo
Evaluación inicial:
- Confirmar PA >180/120 mmHg
- Evaluar daño a órganos diana (examen neurológico, fondo de ojo, evaluación cardiopulmonar)
- Solicitar exámenes: hemograma, plaquetas, creatinina, electrolitos, LDH, haptoglobina, análisis de orina
Determinar si es una emergencia hipertensiva:
- Si hay daño agudo a órganos diana → tratamiento inmediato
- Si no hay daño a órganos diana → urgencia hipertensiva (manejo menos agresivo)
Tratamiento según el tipo de emergencia:
- Ingreso a unidad de cuidados intensivos 1
- Monitorización continua de PA
- Administración parenteral de antihipertensivos
Reducción controlada de la PA:
- Reducción no mayor del 25% en la primera hora
- Luego reducción a 160/100 mmHg en 2-6 horas
- Normalización gradual en 24-48 horas
Medicamentos Recomendados
Para la mayoría de emergencias hipertensivas, se recomiendan:
- Nicardipina: 5-15 mg/h IV
- Clevidipina: 1-2 mg/h IV inicial, doblando cada 90 segundos
- Nitroprusiato de sodio: 0,25-10 μg/kg/min IV (precaución por toxicidad)
- Labetalol: 0,25-0,5 mg/kg IV seguido de 2-4 mg/min
- Fenoldopam: 0,1-0,3 μg/kg/min IV
Consideraciones Importantes
- La tasa y magnitud de reducción de la PA debe adaptarse al tipo de daño orgánico
- Una reducción excesivamente rápida puede provocar isquemia cerebral, coronaria o renal 1
- El nivel real de PA puede no ser tan importante como la velocidad de elevación; los pacientes con hipertensión crónica suelen tolerar niveles más altos que individuos previamente normotensos 1
- La monitorización arterial invasiva puede ser necesaria para una titulación precisa en casos severos 2
Transición a Terapia Oral
Después de 6-12 horas de estabilización con terapia parenteral, los pacientes pueden hacer la transición a medicamentos antihipertensivos orales 2.
Advertencias y Precauciones
- Evitar la nifedipina de liberación inmediata por el riesgo de descenso brusco e incontrolado de la PA 1, 3
- El nitroprusiato debe usarse con precaución debido a su toxicidad 4
- En pacientes ancianos, se recomienda una reducción más gradual de la PA para evitar hipoperfusión 2
- En pacientes con hipertensión maligna, estar atento a la posible depleción de volumen debido a natriuresis por presión 2
La mortalidad a un año asociada con emergencias hipertensivas no tratadas es superior al 79%, con una supervivencia media de solo 10,4 meses, lo que subraya la importancia de un tratamiento rápido y adecuado 1, 2.