Do beta-2 (β2) adrenergic antagonists worsen lower limb ischemia?

Los antagonistas β2 adrenérgicos no empeoran la isquemia de miembros inferiores

Los beta-bloqueantes, incluyendo los antagonistas β2 adrenérgicos, no están contraindicados en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) y no empeoran la isquemia de miembros inferiores según la evidencia actual. 1

Evidencia sobre beta-bloqueantes en EAP

Recomendaciones de guías clínicas

• Las guías del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) de 2013 establecen claramente que "los fármacos beta-bloqueantes son agentes antihipertensivos eficaces y no están contraindicados en pacientes con EAP" (Nivel de Evidencia: A). 1
• Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2018 confirman que "estudios han demostrado que los beta-bloqueantes, en particular el nebivolol, son seguros en pacientes con claudicación intermitente sin efectos negativos en la distancia de caminata". 1

Efectos específicos en la circulación periférica

Los estudios han demostrado que:

• Los beta-bloqueantes no afectan negativamente el flujo sanguíneo en las extremidades inferiores, incluso cuando hay evidencia de bloqueo beta-adrenérgico y disminución de la presión arterial. 2
• En un estudio comparativo, el nebivolol (beta-bloqueante selectivo β1 con propiedades vasodilatadoras) mostró una ventaja sobre el metoprolol, con una mejora significativa en la distancia de caminata libre de dolor [+34% (p<0.003) vs. +17% para metoprolol (p<0.12)]. 1

Consideraciones específicas para diferentes tipos de beta-bloqueantes

1. Beta-bloqueantes selectivos β1 (como metoprolol, atenolol, nebivolol):

   • Son preferibles en pacientes con EAP
   • El nebivolol ha mostrado resultados particularmente favorables debido a sus propiedades vasodilatadoras adicionales 1

2. Beta-bloqueantes no selectivos (como propranolol):

   • Aunque teóricamente podrían tener mayor riesgo de empeorar los síntomas por el bloqueo β2, los estudios no han demostrado efectos adversos significativos 3

Evidencia en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores

Un estudio retrospectivo de 1,873 pacientes consecutivos con isquemia crítica de miembros inferiores (CLI) que recibieron terapia endovascular demostró que:

• No hubo diferencias significativas en la supervivencia libre de amputación entre pacientes tratados con y sin beta-bloqueantes (58.8% vs. 58.5% a los tres años)
• No hubo diferencias en la tasa de salvamento de extremidades (88.3% vs. 88.8% a los tres años)
• No hubo diferencias en la supervivencia general (63.0% vs. 62.4% a los tres años) 4

Consideraciones fisiopatológicas importantes

Es importante entender que:

• Los receptores α-adrenérgicos (no los β) son los principales mediadores de la vasoconstricción en las arterias de resistencia del músculo esquelético
• En la isquemia crónica de miembros, hay un aumento de las respuestas contráctiles mediadas por receptores α1 y α2-adrenérgicos, lo que puede agravar la disminución del flujo sanguíneo 5
• Los beta-bloqueantes no afectan estos mecanismos α-adrenérgicos que son los principales responsables de la vasoconstricción periférica

Recomendaciones prácticas

1. No evite el uso de beta-bloqueantes cuando estén indicados (hipertensión, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca) en pacientes con EAP
2. Preferir beta-bloqueantes selectivos β1 como nebivolol o metoprolol
3. Monitorizar los síntomas de claudicación, pero no anticipar un empeoramiento
4. Considerar que el beneficio cardiovascular global de los beta-bloqueantes supera cualquier efecto teórico sobre la circulación periférica

Advertencias y precauciones

• Aunque la evidencia actual no muestra efectos adversos significativos, es prudente vigilar a los pacientes con isquemia crítica avanzada cuando se inicia un beta-bloqueante
• En casos de isquemia crítica severa con riesgo inminente de pérdida de extremidad, considerar una evaluación individual del riesgo-beneficio

En conclusión, la evidencia actual no respalda la antigua creencia de que los antagonistas β2 adrenérgicos empeoran la isquemia de miembros inferiores, y no deben evitarse cuando están clínicamente indicados en pacientes con enfermedad arterial periférica.