Mecanismos de la Alteración de la Conciencia en la Hipertensión Intracraneal
La hipertensión intracraneal causa alteraciones de la conciencia principalmente debido a la disminución de la perfusión cerebral y la compresión de estructuras cerebrales críticas, lo que compromete la función del sistema reticular activador ascendente y otras áreas cerebrales esenciales para mantener el estado de alerta. 1, 2
Mecanismos fisiopatológicos principales
1. Alteración de la perfusión cerebral
- La presión intracraneal (PIC) elevada reduce la presión de perfusión cerebral (PPC), calculada como la diferencia entre la presión arterial media y la PIC 1
- Cuando la PIC supera los 20-40 mmHg, aumenta significativamente el riesgo de mortalidad y mal pronóstico neurológico 1
- La PIC por encima de 40 mmHg multiplica por 6.9 veces el riesgo de mortalidad 1
- La disminución de la PPC por debajo de 60-70 mmHg crea un círculo vicioso: la isquemia cerebral resultante aumenta el volumen sanguíneo cerebral, lo que incrementa aún más la PIC 3
2. Compresión de estructuras cerebrales críticas
- La hipertensión intracraneal puede provocar herniación cerebral, comprimiendo estructuras vitales como el tronco encefálico 1
- La compresión del tronco cerebral afecta directamente al sistema reticular activador ascendente, responsable del mantenimiento de la vigilia 2
- La dinámica de la hemorragia intracraneal incluye crecimiento del hematoma, edema perihematoma, isquemia, hidrocefalia o hemorragia intraventricular secundaria, todos factores que pueden aumentar la PIC y el efecto de masa 1
3. Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral
- La autorregulación cerebral falla cuando la PIC está significativamente elevada 2
- El aumento de la PIC y la disminución de la PPC generan cambios típicos en la forma de onda Doppler obtenida por insonación transcraneal (disminución de la velocidad diastólica y aumento del índice de pulsatilidad) 1
- La estasis venosa cerebral profunda puede ocurrir en casos graves, contribuyendo al deterioro de la conciencia 4
Manifestaciones clínicas del deterioro de conciencia
- La escala de Glasgow (GCS) es la herramienta estándar para evaluar el nivel de conciencia 1
- Los pacientes con hemorragia intracraneal y GCS ≤8 deben considerarse para monitorización de PIC 1
- La tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia y alteración respiratoria) puede aparecer en casos graves de hipertensión intracraneal 2
- La intensidad y frecuencia de los vómitos aumenta proporcionalmente con el nivel de PIC 2
Factores que agravan la alteración de conciencia
- La hidrocefalia es un factor predictor de mal pronóstico y debe tratarse en pacientes con disminución del nivel de conciencia 1
- La inestabilidad cardiopulmonar asociada con aumento de la PIC debe evitarse para minimizar efectos deletéreos en pacientes con capacidad autorreguladora limitada 1
- La elevación de la cabeza puede disminuir la PIC pero también reduce la PPC, lo que puede precipitar ondas de presión intracraneal y empeorar el estado neurológico 5
Monitorización y diagnóstico
- La monitorización de la PIC está indicada en pacientes con GCS ≤8, evidencia clínica de herniación transtentorial, o hemorragia intraventricular/hidrocefalia significativa 1
- Los monitores de PIC intraparenquimatosos o los catéteres ventriculares pueden detectar cambios dinámicos en la PIC 1
- La neuroimagen (TC o RM) proporciona información estática pero es esencial para el diagnóstico inicial 2
Tratamiento dirigido a la causa subyacente
- El objetivo del tratamiento es mantener la PIC por debajo de 20 mmHg y la PPC entre 60-70 mmHg 2
- En pacientes con hemorragia intracraneal e hipertensión que se presentan dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas, se recomienda la reducción aguda de la presión arterial sistólica a 140 mmHg 1
- El drenaje ventricular externo está recomendado en casos de hemorragia intraventricular con hidrocefalia que contribuye a la disminución del nivel de conciencia 1
La comprensión de estos mecanismos es fundamental para el manejo adecuado de pacientes con hipertensión intracraneal y alteración de la conciencia, permitiendo intervenciones tempranas que pueden mejorar significativamente el pronóstico.