What causes alterations in consciousness in intracranial hypertension?

Causas de Alteración de la Conciencia en Hipertensión Intracraneal

La alteración de la conciencia en hipertensión intracraneal se produce principalmente por la falla en la autorregulación cerebral y la disminución de la perfusión cerebral que ocurre cuando la presión intracraneal aumenta significativamente, comprometiendo el flujo sanguíneo cerebral y el aporte de oxígeno al cerebro.

Mecanismos fisiopatológicos principales

1. Alteración de la perfusión cerebral

• La hipertensión intracraneal reduce la presión de perfusión cerebral (PPC), calculada como la diferencia entre la presión arterial media y la presión intracraneal 1
• Cuando la PPC cae por debajo de 60-70 mmHg, se compromete el flujo sanguíneo cerebral, causando isquemia cerebral 1
• En casos severos, cuando la PPC cae por debajo de 30 mmHg, se produce una isquemia cerebral grave que puede llevar a la pérdida de conciencia y eventualmente a la muerte 2

2. Falla de la autorregulación cerebral

• La hipertensión intracraneal sostenida provoca un fallo en los mecanismos de autorregulación cerebral 3
• Este fallo hace que el cerebro sea más vulnerable a los cambios en la presión arterial sistémica
• La capacidad limitada de autorregulación en pacientes con hipertensión intracraneal los hace más susceptibles a la inestabilidad cardiopulmonar 1

3. Compresión de estructuras cerebrales críticas

• El aumento de la presión intracraneal puede causar compresión directa de:
  • Tronco cerebral (centro regulador de la conciencia)
  • Sistema reticular activador ascendente
  • Desplazamiento y herniación cerebral que afecta áreas críticas para la conciencia

4. Alteraciones metabólicas cerebrales

• La hipertensión intracraneal provoca:
  • Disminución del aporte de oxígeno cerebral (PbtO₂) 4
  • Alteración del metabolismo energético cerebral 5
  • Acumulación de metabolitos tóxicos que afectan la función neuronal

Manifestaciones clínicas progresivas

La alteración de la conciencia sigue un patrón progresivo según aumenta la presión intracraneal:

1. Fase inicial: Somnolencia, irritabilidad, confusión
2. Fase intermedia: Obnubilación, respuesta disminuida a estímulos
3. Fase avanzada: Estupor, solo responde a estímulos dolorosos
4. Fase crítica: Coma, ausencia de respuesta a estímulos

Signos clínicos asociados

• Vómitos (aumentan proporcionalmente con el nivel de presión intracraneal) 3
• Cefalea
• Alteraciones visuales
• Tríada de Cushing en casos severos (hipertensión, bradicardia y alteración respiratoria) 3
• Alteraciones pupilares (dilatación pupilar unilateral es signo de herniación inminente) 1

Monitorización y evaluación

• La monitorización de la PIC es fundamental en pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal 1
• Valores de PIC superiores a 20-40 mmHg se asocian con mayor riesgo de mortalidad y mal pronóstico neurológico 1
• La ecografía Doppler transcraneal puede detectar cambios en la forma de onda que reflejan aumento de la PIC y disminución de la PPC 1

Tratamiento para restaurar la conciencia

El tratamiento debe enfocarse en reducir la PIC y mantener una adecuada PPC:

1. Medidas generales:

   • Elevación de la cabecera a 30°
   • Evitar hipotensión arterial
   • Mantener normocapnia (evitar hiperventilación no controlada) 1

2. Tratamiento farmacológico:

   • Osmoterapia con manitol 20% (0,25-2 g/kg) o soluciones salinas hipertónicas 6
   • Sedación adecuada en pacientes que requieren ventilación mecánica 1

3. Intervenciones avanzadas:

   • Drenaje de LCR mediante catéter ventricular externo 1
   • Craniectomía descompresiva en casos refractarios 1
   • Hipotermia terapéutica (34°C) para hipertensión intracraneal refractaria 1

Consideraciones especiales

• La hipocapnia espontánea (PaCO₂ < 35 mmHg) puede empeorar la isquemia cerebral en el contexto de hipertensión intracraneal 1
• El manejo de la presión arterial debe ser cuidadoso, evitando tanto la hipotensión como la hipertensión extrema 1
• La monitorización multimodal (PIC, PPC, oxigenación cerebral) proporciona información crucial sobre la función cerebral 1

Es fundamental reconocer y tratar rápidamente la hipertensión intracraneal para prevenir el deterioro neurológico progresivo y las secuelas neurológicas permanentes.