What are the management strategies for acute intracranial hypertension?

MECANISMOS COMPENSATORIOS DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL AGUDA

Los mecanismos compensatorios principales de la hipertensión intracraneal aguda incluyen el desplazamiento del líquido cefalorraquídeo (LCR) hacia el espacio subaracnoideo espinal, la reducción del volumen sanguíneo cerebral y la disminución del volumen del parénquima cerebral, que actúan para mantener la presión intracraneal (PIC) por debajo de 20 mmHg y la presión de perfusión cerebral (PPC) entre 60-70 mmHg. 1

Fisiopatología de la Hipertensión Intracraneal

La hipertensión intracraneal se define como una PIC sostenida superior a 20 mmHg. Según la doctrina de Monro-Kellie, el cráneo es un compartimento cerrado con volumen fijo que contiene tres componentes:

• Parénquima cerebral (80%)
• Líquido cefalorraquídeo (10%)
• Sangre (10%)

Cuando uno de estos componentes aumenta, los otros deben disminuir para mantener la PIC normal. Cuando estos mecanismos compensatorios se agotan, la PIC aumenta rápidamente.

Mecanismos Compensatorios Específicos

1. Desplazamiento del LCR

• Primer mecanismo compensatorio: Desplazamiento del LCR desde los ventrículos y espacio subaracnoideo craneal hacia el espacio subaracnoideo espinal
• Eficacia: Puede compensar hasta 60-80 ml de volumen adicional
• Limitación: Se agota rápidamente en lesiones agudas

2. Reducción del Volumen Sanguíneo Cerebral

• Mecanismo: Vasoconstricción cerebral autorregulada
• Componentes:
  • Reducción del flujo sanguíneo cerebral
  • Disminución del volumen sanguíneo venoso
• Limitación: Depende de la integridad de la autorregulación cerebral, que frecuentemente está alterada en lesiones cerebrales graves 2

3. Disminución del Volumen del Parénquima Cerebral

• Mecanismo: Compresión del parénquima y desplazamiento del agua intracelular
• Eficacia: Mecanismo de compensación tardío y limitado
• Consecuencia: Puede llevar a herniación cerebral cuando se agota

Monitorización de la Hipertensión Intracraneal

Indicaciones para Monitorización de PIC

• Escala de Glasgow ≤8 con TC anormal
• Lesión cerebral traumática grave
• Hemorragia intracerebral con deterioro neurológico
• Hidrocefalia sintomática 2, 1

Métodos de Monitorización

1. Catéter intraventricular: Gold standard, permite drenaje terapéutico de LCR
2. Monitor intraparenquimatoso: Menos invasivo, no permite drenaje
3. Doppler transcraneal: Método no invasivo para seguimiento indirecto 2

Manejo Terapéutico

Objetivos del Tratamiento

• Mantener PIC <20 mmHg
• Mantener PPC entre 60-70 mmHg 2, 1

Medidas de Primera Línea

1. Posicionamiento:

   • Elevación de la cabecera a 30°
   • Alineación neutra del cuello
   • Evitar compresión yugular

2. Terapia Osmótica:

   • Manitol 20%: 0,25-2 g/kg en infusión de 15-20 minutos 2, 3
   • Solución salina hipertónica: Dosis de 250 mOsm
   • Precaución: Monitorizar electrolitos y función renal 3

3. Drenaje de LCR:

   • Mediante catéter ventricular externo
   • Especialmente efectivo en hidrocefalia 2

Medidas de Segunda Línea

1. Control Ventilatorio:

   • No se recomienda hipocapnia prolongada (PaCO₂ <25 mmHg) 2
   • Mantener normocapnia (PaCO₂ 35-40 mmHg)
   • La hipocapnia severa puede exacerbar lesiones isquémicas secundarias 2

2. Sedación y Analgesia:

   • Propofol o midazolam
   • Opioides para analgesia
   • Considerar bloqueo neuromuscular en casos refractarios

3. Craniectomía Descompresiva:

   • Indicada en hipertensión intracraneal refractaria
   • Fronto-parieto-temporo-occipital con diámetro mínimo de 12 cm 2

Medidas Específicas según Etiología

1. Hemorragia Intracerebral:

   • Evacuación quirúrgica en hematomas grandes con efecto de masa
   • Control estricto de la presión arterial (PAS <140 mmHg) 1

2. Lesión Cerebral Traumática:

   • Evitar hipotensión (PAS <90 mmHg)
   • Mantener PPC entre 60-70 mmHg 2

3. Infarto Cerebral con Efecto de Masa:

   • Craniectomía descompresiva en infartos extensos
   • Manejo conservador en pacientes no candidatos a cirugía 2

Complicaciones y Pitfalls

Complicaciones Comunes

• Herniación cerebral
• Isquemia cerebral secundaria
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Insuficiencia renal por terapia osmótica 3

Errores Frecuentes a Evitar

• Hiperventilación prolongada: Puede causar vasoconstricción e isquemia cerebral 2
• Sobrecarga de volumen: Puede empeorar el edema cerebral
• Hipotensión arterial: Compromete la PPC
• Retraso en medidas quirúrgicas: En casos de efecto de masa significativo
• Uso de albúmina al 4%: No se recomienda en pacientes con lesión cerebral traumática grave 2

El manejo de la hipertensión intracraneal requiere un abordaje dinámico y monitorización continua para ajustar el tratamiento según la respuesta del paciente y la evolución de los mecanismos compensatorios.