Embolismo Paradójico
El embolismo paradójico es el paso de un trombo desde la circulación venosa a la arterial a través de un cortocircuito derecha-izquierda, generalmente un foramen oval permeable (FOP), que puede causar eventos embólicos sistémicos como accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o isquemia periférica. 1
Mecanismo y Fisiopatología
El embolismo paradójico ocurre cuando se cumplen varias condiciones:
- Presencia de un trombo venoso (generalmente trombosis venosa profunda)
- Existencia de una comunicación entre las circulaciones derecha e izquierda (principalmente FOP)
- Aumento de la presión en las cavidades derechas que favorece el flujo derecha-izquierda
- Paso del material embólico a través de esta comunicación hacia la circulación sistémica
El aumento de presión en las cavidades cardíacas derechas, como ocurre durante una embolia pulmonar (EP), puede abrir un FOP previamente cerrado funcionalmente, permitiendo que un trombo atraviese hacia el lado izquierdo 1, 2.
Presentación Clínica
Los embolismos paradójicos pueden manifestarse como:
- Accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio (la presentación más común)
- Infarto de miocardio (especialmente en pacientes jóvenes sin factores de riesgo coronario)
- Isquemia arterial periférica (extremidades superiores o inferiores)
- Infartos renales u otros órganos
Es importante destacar que los embolismos paradójicos no cerebrales representan entre el 5-10% de todos los casos de embolismo paradójico 1.
Diagnóstico
El diagnóstico del embolismo paradójico es generalmente presuntivo y se basa en:
- Evento tromboembólico arterial sin causa aparente
- Detección de un cortocircuito derecha-izquierda (FOP o defecto septal)
- Presencia de trombosis venosa o embolia pulmonar
- Ausencia de otras fuentes embólicas (fibrilación auricular, enfermedad cardíaca izquierda, aterosclerosis aórtica severa)
La confirmación definitiva requiere la visualización directa de un trombo atravesando el FOP, lo que es extremadamente raro y generalmente se limita a hallazgos ecocardiográficos aislados 1, 3.
La ecocardiografía transesofágica con contraste es la técnica de elección para detectar un FOP y evaluar un posible embolismo paradójico 3.
Poblaciones de Alto Riesgo
Ciertos grupos tienen mayor riesgo de embolismo paradójico:
- Pacientes con embolia pulmonar y FOP (tienen un riesgo 10 veces mayor de muerte y 5 veces mayor de eventos adversos, incluyendo eventos tromboembólicos arteriales) 1
- Pacientes con enfermedades cardíacas derechas que elevan la presión auricular derecha
- Buzos de alto volumen, trabajadores en túneles de aire comprimido, aviadores de gran altitud y astronautas (por el riesgo de enfermedad por descompresión) 1
Tratamiento
No existen ensayos clínicos específicos que evalúen el tratamiento óptimo para el embolismo paradójico no cerebral, por lo que las decisiones terapéuticas deben individualizarse 1:
Anticoagulación: Tradicionalmente se han utilizado antagonistas de la vitamina K, aunque hay reportes de casos con nuevos anticoagulantes orales como rivaroxabán 4
Filtro de vena cava: Puede considerarse para prevenir nuevos episodios embólicos, especialmente en pacientes con trombosis venosa profunda documentada 5
Cierre del FOP: Aunque no hay recomendaciones firmes para el cierre del FOP en embolismo paradójico no cerebral, debe considerarse en:
Consideraciones Especiales
- La prevalencia del FOP en la población general es de hasta un 35%, lo que sugiere que el embolismo paradójico puede ser más común de lo que se diagnostica 6
- El diagnóstico diferencial entre un infarto de miocardio por embolismo paradójico y un infarto de miocardio aterosclerótico complicado con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar puede ser extremadamente difícil 1
- En pacientes con embolia pulmonar y FOP, se debe mantener un alto índice de sospecha de embolismo paradójico ante la aparición de síntomas neurológicos o isquemia periférica 1, 5
La detección y manejo adecuado del embolismo paradójico requiere un enfoque multidisciplinario y un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes jóvenes con eventos tromboembólicos sin factores de riesgo tradicionales.