What is the pharmacological treatment for fibromyalgia?

Tratamiento Farmacológico de la Fibromialgia

El tratamiento farmacológico de primera línea para la fibromialgia debe incluir amitriptilina, duloxetina, milnacipran o pregabalina, seleccionados según los síntomas predominantes del paciente, mientras que el tramadol y la ciclobenzaprina pueden considerarse como opciones secundarias. 1, 2

Opciones Farmacológicas de Primera Línea

Antidepresivos

• Amitriptilina:

  • Dosis inicial: 10-25 mg al acostarse
  • Eficaz para dolor y trastornos del sueño
  • Recomendación débil, evidencia de nivel Ia 1, 2

• Duloxetina:

  • Dosis inicial: 30-60 mg diarios
  • Particularmente útil cuando hay comorbilidad con depresión o ansiedad
  • Recomendación débil, evidencia de nivel Ia 1, 2, 3
  • La FDA ha aprobado su uso para fibromialgia 3

• Milnacipran:

  • Recomendación débil, evidencia de nivel Ia 1

Anticonvulsivantes

• Pregabalina:
  • Dosis inicial: 75 mg dos veces al día
  • Eficaz para dolor y trastornos del sueño
  • Recomendación débil, evidencia de nivel Ia 1, 2, 4
  • La FDA ha aprobado su uso para fibromialgia 4

Opciones Farmacológicas de Segunda Línea

• Tramadol:

  • Para dolor severo
  • Usar con precaución por riesgo de dependencia
  • Recomendación débil, evidencia de nivel Ib 1, 2

• Ciclobenzaprina:

  • Útil para dolor y trastornos del sueño
  • Recomendación débil, evidencia de nivel Ia 1, 2

Medicamentos No Recomendados

• AINEs: No recomendados por falta de eficacia 2
• Opioides fuertes: No recomendados por falta de eficacia y potencial daño 2
• Corticosteroides: No recomendados por falta de eficacia y potencial daño 2

Algoritmo de Selección de Tratamiento

1. Evaluar síntomas predominantes:

   • Si predomina el trastorno del sueño: Amitriptilina o pregabalina
   • Si predomina la depresión/ansiedad: Duloxetina
   • Si predomina el dolor generalizado: Pregabalina o duloxetina

2. Iniciar con dosis bajas y titular gradualmente:

   • Amitriptilina: Comenzar con 10-25 mg al acostarse
   • Pregabalina: Comenzar con 75 mg dos veces al día
   • Duloxetina: Comenzar con 30 mg y aumentar a 60 mg

3. Evaluar respuesta cada 4-8 semanas:

   • Una reducción del 30% en los síntomas se considera clínicamente significativa

4. Si la respuesta es insuficiente:

   • Cambiar a otro medicamento de primera línea
   • Considerar combinaciones de medicamentos con diferentes mecanismos de acción

5. Para dolor severo refractario:

   • Considerar tramadol con precaución

Consideraciones Importantes

• La eficacia de estos medicamentos es modesta; establecer expectativas realistas con los pacientes
• Ningún medicamento controla completamente todos los síntomas de la fibromialgia 5, 6
• El tratamiento farmacológico debe formar parte de un enfoque terapéutico que incluya ejercicio aeróbico y de fortalecimiento, terapia cognitivo-conductual y educación del paciente 1, 2
• En pacientes ancianos, usar dosis iniciales más bajas con titulación gradual 2
• En embarazadas, priorizar enfoques no farmacológicos 2

Monitorización y Seguimiento

• Evaluar la respuesta al tratamiento regularmente
• Vigilar efectos adversos específicos de cada medicamento
• Ajustar dosis según respuesta y tolerabilidad
• Considerar la discontinuación gradual si no hay beneficio después de un ensayo adecuado

El tratamiento farmacológico debe seleccionarse cuidadosamente según los síntomas predominantes y las comorbilidades, reconociendo que la eficacia es modesta y que el manejo óptimo requiere un enfoque que combine intervenciones farmacológicas y no farmacológicas 1, 2, 7.