Enfoque Inicial de Tratamiento para Leucemia Mielomonocítica Crónica (LMMC)
El tratamiento inicial para la Leucemia Mielomonocítica Crónica debe basarse en la clasificación de la enfermedad como predominantemente mielodisplásica (MD-LMMC) o mieloproliferativa (MP-LMMC), utilizando hidroxiurea para casos proliferativos y agentes hipometilantes como 5-azacitidina para casos displásicos, mientras que el trasplante alogénico de células madre es la única opción curativa para pacientes elegibles. 1
Criterios para iniciar tratamiento
El tratamiento debe iniciarse cuando la enfermedad es sintomática o progresiva, específicamente cuando ocurre alguno de los siguientes eventos:
- Anemia severa (Hb menor a 10 g/dL)
- Porcentaje de blastos en sangre periférica >5% (incluyendo mieloblastos, monoblastos y promonocitos)
- Recuento plaquetario ≤ 50x10^9/L
- Recuento de glóbulos blancos ≥ 30x10^9/L
- Granulocitos inmaduros ≥ 10% en sangre periférica
- Manifestaciones extramedulares de la enfermedad (cutáneas o ganglionares)
- Esplenomegalia sintomática 1
Algoritmo de tratamiento según subtipo de LMMC
Para LMMC con características mielodisplásicas (MD-LMMC):
Primera línea: Agentes hipometilantes (5-azacitidina o decitabina)
Pacientes de alto riesgo o jóvenes: Considerar trasplante alogénico de células madre como única opción curativa 3, 4
Para LMMC con características mieloproliferativas (MP-LMMC):
Primera línea: Hidroxiurea para control citorreductor
- Dosis inicial: 1000 mg/día vía oral 1
- Objetivo: Control de leucocitosis y síntomas proliferativos
En caso de esplenomegalia significativa: Considerar ruxolitinib (inhibidor JAK1/2) 3
Pacientes de alto riesgo: Considerar agentes hipometilantes antes de proceder al trasplante 4
Estratificación del riesgo
Es fundamental realizar una evaluación del riesgo para la toma de decisiones clínicas individuales:
- Utilizar sistemas específicos para LMMC (MDAPS, MDAPS-M1, Düsseldorf o Spanish Registry scores)
- La clasificación WHO (LMMC-1 vs LMMC-2) es útil pero insuficiente por sí sola 1
- Considerar factores genéticos y moleculares (mutaciones en ASXL1, EZH2, RAS) 1, 5
Monitorización del tratamiento
Evaluación de respuesta:
- Para MD-LMMC: Utilizar criterios IWG 2006 para SMD
- Para MP-LMMC: Utilizar criterios IWG para mielofibrosis
- Definición de resistencia en MD-LMMC: Ausencia de mejoría hematológica después de al menos 6 ciclos de 5-azacitidina sin progresión de la enfermedad 1
Pacientes no candidatos a tratamiento:
- MD-LMMC: Hemograma completo un mes después del diagnóstico, luego cada tres meses
- MP-LMMC: Hemograma mensual durante los primeros tres meses, luego cada tres meses
- Examen clínico enfocado en tamaño del bazo y aparición de linfadenopatías o compromiso extrahematológico 1
Resultados y pronóstico
- La tasa de respuesta global a azacitidina es aproximadamente del 39%, con 11% de respuestas completas 2
- La mediana de supervivencia es de aproximadamente 12 meses con tratamiento estándar 2
- Los pacientes que responden a azacitidina tienen una ventaja significativa en supervivencia (15.5 vs 9 meses) 2
- El pronóstico general sigue siendo pobre, con una mediana de supervivencia de aproximadamente 2 años 6
Consideraciones especiales y advertencias
- El trasplante alogénico de células madre sigue siendo la única terapia con potencial curativo, pero solo una minoría de pacientes son candidatos debido a la edad avanzada al diagnóstico 4
- La quimioterapia de inducción debe reservarse para pacientes jóvenes y saludables que hayan transformado a leucemia mieloide aguda 4
- Considerar ensayos clínicos para cualquier paciente que requiera tratamiento, debido a la deficiencia de tratamientos con capacidad modificadora de la enfermedad 4
- No confundir LMMC con leucemia mieloide crónica (LMC), que se caracteriza por la presencia del cromosoma Philadelphia y se trata con inhibidores de tirosina quinasa 1
El manejo de la LMMC sigue siendo un desafío debido a la heterogeneidad clínica y la falta de terapias que mejoren significativamente la supervivencia. El enfoque terapéutico debe adaptarse según las características predominantes (mielodisplásicas vs. mieloproliferativas), la estratificación del riesgo y la elegibilidad para trasplante.