Tratamiento para Artropatía Axial Asociada a Enfermedad de Crohn con Actividad Alta
En pacientes con espondiloartritis axial activa y enfermedad de Crohn activa, se recomienda cambiar el tratamiento actual de ustekinumab a un inhibidor de TNF (infliximab o adalimumab), ya que estos son más efectivos para controlar tanto la enfermedad intestinal como la manifestación axial. 1
Evaluación de la situación actual
El paciente presenta:
- ASDAS de 3.2 (actividad alta de la enfermedad)
- PCR elevada (50.6)
- Dolor axial de tipo inflamatorio (EVA 5/10)
- Maniobras positivas para sacroileitis
- Entesitis a nivel del tendón Aquíleo izquierdo
- Historia de enfermedad de Crohn con patrón estenosante
- Pérdida de respuesta a múltiples tratamientos previos:
- Refractariedad a metotrexato
- Mielotoxicidad por azatioprina
- Pérdida de respuesta a 2 anti-TNF (adalimumab e infliximab)
- Pérdida de respuesta secundaria a certolizumab pegol
- Actualmente en tratamiento con ustekinumab con respuesta inadecuada
Algoritmo de tratamiento recomendado
1. Tratamiento a corto plazo
- Corticosteroides sistémicos: Continuar prednisona a dosis de 15 mg con reducción gradual como terapia puente 1
- Los corticosteroides son útiles para alivio sintomático rápido en casos de síntomas moderados a severos
- Deben usarse solo como terapia puente hacia tratamientos de mantenimiento sin esteroides
2. Tratamiento principal recomendado
- Inhibidores de TNF monoclonales: Se recomienda reintentar con infliximab o adalimumab con dosis optimizadas 1
3. Alternativas si falla el tratamiento con anti-TNF
- Inhibidores de JAK: Considerar tofacitinib o upadacitinib 1
4. Tratamiento adyuvante para manifestaciones periféricas
- Sulfasalazina: Mantener la dosis de 2 g/día como terapia adicional solo para el control de manifestaciones articulares periféricas 1
Consideraciones importantes
Evitar inhibidores de IL-17: A pesar de su eficacia en espondiloartritis axial, pueden exacerbar la enfermedad inflamatoria intestinal 1
Evitar AINEs a largo plazo: Pueden precipitar o exacerbar la enfermedad inflamatoria intestinal 1
- Solo considerar COXIBs selectivos por ciclos cortos (2-4 semanas) en casos de enfermedad intestinal en remisión 1
Manejo multidisciplinario: Se recomienda fuertemente la colaboración con gastroenterología 1
Terapia física: Combinar el tratamiento farmacológico con terapia física activa y ejercicio supervisado 1
Monitorización
Evaluar respuesta al tratamiento mediante:
- ASDAS (objetivo: reducción ≥1.1 unidades)
- PCR (normalización)
- Evaluación del dolor axial y periférico
- Seguimiento endoscópico de la actividad intestinal
Mantener terapia avanzada a largo plazo incluso después de lograr remisión estable, debido a la alta probabilidad de recurrencia de la espondiloartritis axial 1
Advertencias y precauciones
- La sulfasalazina no es efectiva para la enfermedad de Crohn intestinal ni para la espondiloartritis axial pura 1, 3, 4
- El tratamiento con corticosteroides a largo plazo debe evitarse 1
- Los inhibidores de TNF a dosis más altas pueden aumentar el riesgo de infecciones 2
- La pérdida de respuesta secundaria a anti-TNF previos sugiere la posibilidad de desarrollo de anticuerpos, por lo que la optimización de dosis o el cambio a otro mecanismo de acción debe considerarse cuidadosamente 1
El manejo de este paciente complejo requiere un enfoque coordinado entre reumatología y gastroenterología para optimizar el control tanto de la enfermedad intestinal como de las manifestaciones articulares.