What is the initial management of subarachnoid hemorrhage?

Manejo Inicial de la Hemorragia Subaracnoidea

El manejo inicial de la hemorragia subaracnoidea debe considerarse una emergencia médica que requiere evaluación inmediata por médicos con experiencia en manejo de accidentes cerebrovasculares, consulta neuroquirúrgica urgente y tratamiento en centros con experiencia neuroquirúrgica. 1

Diagnóstico

• Imagen diagnóstica inicial: TC craneal sin contraste es la piedra angular del diagnóstico con sensibilidad cercana al 100% en los primeros 3 días. La sensibilidad disminuye después de 5-7 días, por lo que la imagen temprana es crucial para un diagnóstico preciso 1
• Punción lumbar: Necesaria si la TC es negativa pero la sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea permanece alta 1
• Presentación clínica característica: Inicio súbito del "peor dolor de cabeza de la vida" (cefalea en trueno), deterioro neurológico rápido, pérdida de conciencia, náuseas/vómitos, rigidez nucal, déficits neurológicos focales y convulsiones 1

Evaluación y Clasificación

La gravedad de la hemorragia inicial debe determinarse rápidamente ya que es el indicador más útil del resultado después de una hemorragia subaracnoidea aneurismática 2.

Escala de Hunt y Hess

Grado	Escala de Coma de Glasgow	Déficit Motor Focal
I	15	Ausente
II	13-14	Ausente
III	13-14	Presente
IV	7-12	Presente o Ausente
V	3-6	Presente o Ausente

Manejo Inicial

1. Control de la presión arterial:

   • Mantener presión arterial sistólica <160 mmHg para equilibrar el riesgo de resangrado y la perfusión cerebral 1
   • Usar agentes titulables para el control de la presión arterial

2. Nimodipino:

   • Administrar nimodipino oral a todos los pacientes como piedra angular del tratamiento 1, 3
   • Dosis recomendada: 60 mg (dos cápsulas de 30 mg) cada 4 horas durante 21 días consecutivos 3
   • Iniciar lo antes posible dentro de las 96 horas del inicio de la hemorragia subaracnoidea 3
   • Beneficioso para prevenir la isquemia cerebral tardía y mejorar los resultados funcionales 2

3. Manejo de líquidos:

   • Mantener euvolemia (no hipervolemia ni hipovolemia) 1
   • Evitar la profilaxis hemodinámica y la hipervolemia para minimizar los riesgos iatrogénicos 2

4. Monitorización neurológica:

   • Evaluaciones frecuentes utilizando herramientas como GCS o NIHSS 1
   • Monitorizar signos de isquemia cerebral tardía
   • El Doppler transcraneal puede usarse para monitorizar el desarrollo de vasoespasmo arterial 1

5. Prevención del resangrado:

   • El riesgo de resangrado es más alto en las primeras 24 horas (15% "resangrado ultratemprano") 1
   • Aproximadamente 1-2% por día durante el primer mes 1
   • Riesgo general de resangrado del 20-30% en el primer mes sin tratamiento 1

6. Tratamiento definitivo del aneurisma:

   • Evaluación por un equipo multidisciplinario de neurocirujanos cerebrovasculares, especialistas neuroendovasculares y neurointensivistas 4
   • Opciones: clipaje quirúrgico y embolización endovascular (coiling) 1

7. Manejo de complicaciones:

   • Hidrocefalia aguda sintomática: Manejar mediante derivación del líquido cefalorraquídeo (drenaje ventricular externo o drenaje lumbar) 1
   • Vasoespasmo/isquemia cerebral tardía: Elevar la presión arterial y mantener euvolemia en pacientes sintomáticos 2

Complicaciones a vigilar

• Resangrado: Conlleva una tasa de mortalidad extremadamente alta del 70% 1
• Vasoespasmo: Ocurre en 30-70% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática 1
• Hidrocefalia: Puede causar obtundación gradual en las primeras horas o días 5
• Isquemia cerebral tardía: Aproximadamente 15-20% de los pacientes sufren accidente cerebrovascular o mueren por vasoespasmo a pesar de la terapia máxima 1

El manejo adecuado en unidades de cuidados neurointensivos especializadas ha demostrado reducir considerablemente la mortalidad al alta 4, por lo que es fundamental el traslado temprano a centros de alto volumen (definidos como más de 35 ingresos por HSA al año) 4.