Manejo de la Disección Arterial Cervical
El tratamiento inicial para la disección arterial cervical debe ser terapia antitrombótica con antiagregantes plaquetarios o anticoagulación durante 3-6 meses, ya que ambas opciones tienen eficacia comparable para prevenir eventos isquémicos recurrentes. 1, 2
Diagnóstico
La confirmación diagnóstica es fundamental y debe realizarse mediante:
- Primera línea: RM con secuencias T1 con supresión grasa (mejor para visualizar el hematoma intramural) combinada con angiografía por RM 1, 2
- Alternativas: Angiografía por TC (CTA) o angiografía por sustracción digital 1
- Hallazgos característicos:
La angiografía convencional sigue siendo el estándar de oro pero se reserva para casos en que la disección se sospecha pero no se confirma con técnicas no invasivas 2
Tratamiento Antitrombótico
Opciones de tratamiento:
Terapia antiagregante:
- Aspirina (81-325 mg diarios)
- Clopidogrel (75 mg diarios)
- Combinación de dipiridamol de liberación prolongada (200 mg) y aspirina (25 mg) dos veces al día 1
Anticoagulación:
- Heparina (ajustada para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina 1.5-2.0 veces el control)
- Seguida de warfarina (INR objetivo 2.5; rango 2.0-3.0) 1
El estudio CADISS demostró que no hay diferencia significativa entre antiagregantes y anticoagulantes en los primeros 3 meses después de una disección arterial cervical (tasas de ictus o muerte: 3.2% en el grupo de antiagregantes versus 1.6% en el grupo de anticoagulantes) 2
Duración del tratamiento:
- Mantener la terapia antitrombótica durante 3-6 meses 1
- Después de este período, considerar cambiar a terapia antiagregante a largo plazo 1
Consideraciones especiales
Contraindicaciones:
- Evitar anticoagulación en pacientes con extensión intracraneal de la disección debido al riesgo de hemorragia subaracnoidea 1
- Evaluar cuidadosamente el balance entre riesgo hemorrágico y trombótico al elegir la terapia antitrombótica 1
Tratamiento endovascular:
- La terapia endovascular puede considerarse en pacientes con:
- Los procedimientos endovasculares tienen una tasa razonablemente baja de complicaciones, aunque faltan estudios aleatorizados que respalden su beneficio 2
Pronóstico
- La curación anatómica con recanalización ocurre en 72-100% de los pacientes 1
- El riesgo de ictus recurrente y disección es bajo (1-4% durante 2-5 años) 1
- La tasa anual de recurrencia de disecciones es aproximadamente del 1%, siendo mayor en pacientes jóvenes y aquellos con antecedentes familiares 1
Algoritmo de manejo
- Sospecha clínica (dolor unilateral de cabeza/cuello, síndrome de Horner, síntomas isquémicos cerebrales o retinianos)
- Confirmación diagnóstica con RM/angio-RM o TC/angio-TC
- Evaluación de elegibilidad para trombolisis/trombectomía en caso de ictus agudo
- Inicio de terapia antitrombótica:
- Si no hay extensión intracraneal: antiagregantes o anticoagulación (elección según preferencia del médico y características del paciente)
- Si hay extensión intracraneal: preferir antiagregantes
- Seguimiento radiológico para evaluar curación arterial
- Considerar terapia endovascular si hay falta de respuesta al tratamiento médico o complicaciones
- Mantener tratamiento antitrombótico durante 3-6 meses, luego evaluar cambio a antiagregación a largo plazo
Punto clave: La elección entre antiagregantes y anticoagulación debe basarse en las características individuales del paciente, pero ambas opciones tienen eficacia similar para prevenir complicaciones isquémicas 2, 1