Manejo de pacientes con infarto de miocardio y accidente cerebrovascular no fatal
El manejo de pacientes con infarto de miocardio (IM) no fatal o accidente cerebrovascular (ACV) no fatal debe incluir terapia antiagregante plaquetaria con aspirina 75-150 mg diarios, beta-bloqueantes, inhibidores de la ECA (especialmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda) y estatinas de alta intensidad, mantenidos indefinidamente para reducir la mortalidad y prevenir eventos cardiovasculares recurrentes. 1
Manejo farmacológico inicial
Terapia antiagregante plaquetaria
- Aspirina: 75-150 mg diarios de forma indefinida 2, 1
- Reduce 36 eventos vasculares por cada 1000 pacientes y 14 muertes por cada 1000 pacientes tratados durante 27 meses 2
- Clopidogrel: 75 mg diarios durante al menos 9-12 meses en combinación con aspirina (75-100 mg) 2, 1
- Basado en los resultados del estudio CURE 2
Beta-bloqueantes
- Deben iniciarse y continuarse indefinidamente después de un síndrome coronario agudo 2, 1
- Metoprolol IV: tres bolos de 5 mg a intervalos de 2 minutos si el paciente está hemodinámicamente estable, seguido de metoprolol oral 50 mg cada 6 horas durante 48 horas, luego 100 mg dos veces al día 1
Inhibidores de la ECA
- Iniciar dentro de las primeras 24 horas en pacientes con:
Estatinas
- Iniciar terapia con estatinas de alta intensidad sin demora 2, 1, 3
- Objetivo: LDL-C < 70 mg/dL o reducción de al menos 50% si el valor basal está entre 70-135 mg/dL 1
- La atorvastatina 80 mg/día reduce significativamente la tasa de eventos cardiovasculares mayores en un 22% en comparación con 10 mg/día 3
Evaluación y manejo de complicaciones
Evaluación de la función ventricular
- Realizar ecocardiografía para evaluar:
- Función ventricular izquierda
- Anomalías de la motilidad regional de la pared
- Complicaciones mecánicas 1
Manejo de la insuficiencia cardíaca
- Furosemida 20-40 mg IV (repetir según sea necesario)
- Nitratos si no hay hipotensión
- Inhibidores de la ECA si no hay hipotensión o insuficiencia renal
- Considerar soporte inotrópico (dobutamina/dopamina) para insuficiencia cardíaca grave 1
Manejo del shock cardiogénico
- Evaluación hemodinámica con catéter de flotación con balón
- Agentes inotrópicos (dopamina y dobutamina)
- Soporte ventilatorio si es necesario
- Balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC) 1
Estratificación de riesgo y seguimiento
Evaluación de isquemia residual
- Prueba de esfuerzo
- Estudios de imagen (ecocardiografía de estrés, imagen de perfusión nuclear)
- Angiografía coronaria para pacientes de alto riesgo 1
Modificación de factores de riesgo
- Control de la presión arterial: objetivo < 140 mmHg sistólica 1
- Cesación del tabaquismo con asesoramiento repetido, apoyo y ayudas farmacológicas 1
- Control de la diabetes: objetivo HbA1c < 7% 2
- Manejo del peso: IMC objetivo 18.5-24.9 kg/m² 2
- Actividad física: mínimo 30 minutos 3-4 días a la semana 2, 1
Rehabilitación cardíaca
- La participación en programas de rehabilitación cardíaca está fuertemente recomendada 1
- Fomentar la actividad física con ejercicio ligero a moderado después del alta 1
- Los programas de rehabilitación cardíaca/prevención secundaria están recomendados para pacientes con IM, particularmente aquellos con múltiples factores de riesgo modificables 2
Consideraciones especiales
Pacientes con ACV no fatal
- Mayor precaución con la terapia anticoagulante
- Evaluar el riesgo de hemorragia intracraneal antes de iniciar o reiniciar la terapia antitrombótica 4
- Factores de riesgo para hemorragia intracraneal: bajo peso corporal, sexo femenino, edad avanzada, uso previo de anticoagulantes orales, presión arterial diastólica > 110 mmHg 4
Pacientes de edad avanzada
- No subestimar el tratamiento en pacientes ancianos, ya que pueden obtener un beneficio absoluto mayor de las estrategias invasivas y medicamentos apropiados 1
Errores comunes a evitar
- No realizar una adecuada estratificación de riesgo después del IM, lo que puede llevar a un manejo inadecuado 1
- Subestimar el tratamiento en pacientes ancianos 1
- Pasar por alto el IM tipo 2, que requiere un manejo diferente al IM tipo 1 1
- Mala adherencia a los regímenes de medicación, lo que se asocia con peores resultados 1
La evidencia actual demuestra claramente que el manejo integral y agresivo de los pacientes con infarto de miocardio y accidente cerebrovascular no fatal reduce significativamente la morbimortalidad y mejora la calidad de vida a largo plazo.