Fisiopatología del Síndrome de Preexcitación
Definición y Mecanismo Básico
El síndrome de preexcitación se caracteriza por la presencia de una vía accesoria que conecta el miocardio auricular con el ventricular, permitiendo una conducción más rápida que la vía normal a través del nodo AV, lo que resulta en una activación ventricular precoz. 1
La base fisiopatológica del síndrome incluye:
- Una vía accesoria extranodal que conecta directamente el miocardio auricular con el ventricular, atravesando el surco AV
- Conducción rápida a través de esta vía, sin el retraso fisiológico que normalmente ocurre en el nodo AV
- Activación ventricular precoz desde el punto de inserción de la vía accesoria en el miocardio ventricular
Características Electrocardiográficas
El patrón de preexcitación en el ECG se caracteriza por:
- Intervalo PR corto (<120 ms)
- Onda delta (empastamiento inicial del complejo QRS)
- Complejo QRS ensanchado 2
Estos hallazgos reflejan la fusión entre:
- La activación ventricular precoz a través de la vía accesoria
- La activación normal a través del sistema de conducción AV-His-Purkinje
Tipos de Vías Accesorias
Las vías accesorias pueden clasificarse según:
Localización: anteroseptal, posteroseptal, pared libre izquierda, pared libre derecha
Tipo de conducción:
- Decremental (conducción que se enlentece progresivamente) o no decremental
- Anterógrada (aurícula a ventrículo)
- Retrógrada (ventrículo a aurícula)
- Bidireccional 1
Manifestación electrocardiográfica:
- Vías manifiestas: conducen anterógradamente y producen preexcitación visible en el ECG
- Vías ocultas: conducen solo retrógradamente y no afectan el ECG durante ritmo sinusal 1
Mecanismos de Taquiarritmias
1. Taquicardia por Reentrada Auriculoventricular (TRAV)
La TRAV requiere la presencia de dos vías de conducción (la vía accesoria y el nodo AV) para formar un circuito de reentrada:
TRAV ortodrómica: La más común (90-95% de los casos)
- Conducción anterógrada a través del nodo AV
- Conducción retrógrada a través de la vía accesoria
- QRS generalmente estrecho (a menos que haya bloqueo de rama preexistente)
TRAV antidrómica: Menos común (5-10% de los casos)
- Conducción anterógrada a través de la vía accesoria
- Conducción retrógrada a través del nodo AV
- QRS ancho (máxima preexcitación) 1
2. Fibrilación Auricular Preexcitada
Representa el mecanismo más peligroso:
- La fibrilación auricular conduce rápidamente a través de la vía accesoria
- Ausencia del efecto protector del retraso nodal AV
- Puede generar respuestas ventriculares extremadamente rápidas (>300 lpm)
- Riesgo de degeneración a fibrilación ventricular y muerte súbita cardíaca 1
El riesgo de muerte súbita cardíaca en pacientes con síndrome de WPW oscila entre 0,15% y 0,24% a 10 años, siendo mayor en las primeras dos décadas de vida 1.
Factores de Riesgo para Eventos Arrítmicos Graves
Los factores que aumentan el riesgo de arritmias malignas incluyen:
- Intervalo R-R preexcitado <250 ms durante fibrilación auricular
- Presencia de múltiples vías accesorias
- TRAV que precipita fibrilación auricular preexcitada
- Período refractario de la vía accesoria <240 ms 1
- Historia previa de taquicardia sintomática 1
Tipos Especiales de Vías Accesorias
Existen vías accesorias menos comunes con características particulares:
- Forma permanente de taquicardia recíproca de la unión (PJRT): Utiliza una vía oculta posteroseptal con conducción decremental retrógrada lenta
- Fibras atriofasciculares (Mahaim): Conectan la aurícula derecha con un fascículo del haz de rama derecha distal
- Vías nodofasciculares: Conectan el nodo AV con un fascículo
- Vías nodoventriculares: Conectan el nodo AV con el miocardio ventricular
- Vías fasciculoventriculares: Conectan un fascículo con la rama derecha o izquierda proximal 1
Diagnóstico y Estratificación de Riesgo
Pacientes Sintomáticos
En pacientes con preexcitación sintomática:
- El estudio electrofisiológico es útil para estratificar el riesgo de eventos arrítmicos graves
- La ablación con catéter de la vía accesoria es el tratamiento definitivo 1
Pacientes Asintomáticos
En pacientes con preexcitación asintomática:
- La pérdida abrupta de conducción por la vía durante prueba de esfuerzo o monitorización ambulatoria identifica pacientes de bajo riesgo
- El estudio electrofisiológico es razonable para estratificar el riesgo
- La ablación con catéter es razonable si el estudio identifica alto riesgo de eventos arrítmicos 1
La prevalencia de preexcitación en la población general es de 0,1-0,3%, siendo el síndrome de WPW más común en pacientes jóvenes (adolescentes) 2.
Tratamiento Agudo de Arritmias
TRAV Ortodrómica
- Maniobras vagales (Clase I, Nivel de evidencia B-R)
- Adenosina (Clase I, Nivel de evidencia B-R)
- Cardioversión sincronizada en pacientes hemodinámicamente inestables (Clase I, Nivel de evidencia B-NR) 1
Fibrilación Auricular Preexcitada
- Cardioversión sincronizada en pacientes hemodinámicamente inestables (Clase I, Nivel de evidencia C-LD)
- Ibutilida o procainamida intravenosa en pacientes hemodinámicamente estables (Clase I, Nivel de evidencia B-R) 1
Es importante evitar los bloqueadores del nodo AV (como digoxina, verapamilo, diltiazem y betabloqueantes) en pacientes con fibrilación auricular preexcitada, ya que pueden acelerar paradójicamente la conducción a través de la vía accesoria.
Complicaciones de la Ablación con Catéter
La ablación con catéter tiene una tasa de éxito aproximada del 95%, con un riesgo de complicaciones mayores del 2-3%, incluyendo:
- Bloqueo AV completo (0,17-1,0%)
- Taponamiento cardíaco (0,13-1%)
- Mortalidad relacionada con el procedimiento (0-0,2%) 1
La decisión de realizar ablación en pacientes asintomáticos debe considerar cuidadosamente el balance entre riesgos y beneficios, especialmente en profesiones de alto riesgo (pilotos, conductores de autobús escolar, etc.) 1.