Por qué no dar medicamentos que bloqueen el nodo auriculoventricular en pacientes con pre-excitación
Los medicamentos que bloquean el nodo auriculoventricular (AV) están contraindicados en pacientes con síndrome de pre-excitación porque pueden aumentar la conducción a través de la vía accesoria, incrementar la frecuencia ventricular y provocar arritmias ventriculares potencialmente mortales. 1
Mecanismo fisiopatológico
En pacientes con pre-excitación (como el síndrome de Wolff-Parkinson-White), existe una vía accesoria que permite la conducción eléctrica entre las aurículas y los ventrículos sin pasar por el nodo AV. Cuando se administran medicamentos que bloquean el nodo AV:
- Conducción preferencial por la vía accesoria: Al bloquear el nodo AV, se elimina la conducción competitiva, favoreciendo la conducción a través de la vía accesoria 1
- Acortamiento del período refractario: Algunos fármacos como la digoxina acortan el período refractario de la vía accesoria, permitiendo una conducción más rápida 1
- Hipotensión e incremento de catecolaminas: Medicamentos como betabloqueantes, diltiazem y verapamilo pueden causar hipotensión, lo que aumenta las catecolaminas circulantes y mejora la conducción por la vía accesoria 1
Medicamentos específicamente contraindicados
Los siguientes medicamentos están específicamente contraindicados (Clase III) en pacientes con fibrilación auricular pre-excitada:
- Digoxina intravenosa: Aumenta la frecuencia ventricular al acortar el período refractario de la vía accesoria 1
- Amiodarona intravenosa: Puede aumentar la frecuencia ventricular por hipotensión inducida 1
- Betabloqueantes intravenosos/orales: Pueden aumentar la conducción por la vía accesoria 1
- Diltiazem y verapamilo: Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos que pueden provocar hipotensión y aumentar la conducción por la vía accesoria 1
Consecuencias potenciales
La administración de estos medicamentos en pacientes con pre-excitación puede provocar:
Tratamiento recomendado
Para pacientes con fibrilación auricular pre-excitada:
- Si hay inestabilidad hemodinámica: Cardioversión eléctrica inmediata 1
- Si hay estabilidad hemodinámica:
Para el manejo a largo plazo:
- Primera línea: Ablación con catéter de la vía accesoria (tasa de éxito del 93-95%) 1
- Alternativas farmacológicas (cuando la ablación no es posible):
Situaciones especiales
En pacientes con taquicardia por reentrada AV ortodrómica (TRAV) que tienen pre-excitación en el ECG de reposo y no han respondido a otras terapias, los betabloqueantes, diltiazem o verapamilo intravenosos podrían considerarse (Clase IIb), pero con extrema precaución y solo si está disponible la capacidad de realizar cardioversión eléctrica inmediata 1.
Conclusión
La administración de medicamentos que bloquean el nodo AV en pacientes con síndrome de pre-excitación representa un peligro significativo. La comprensión de esta contraindicación es fundamental para prevenir complicaciones potencialmente mortales en estos pacientes.