Manifestaciones cardíacas en Artritis reumatoide: Enfoque terapéutico
Las estatinas, los inhibidores de la ECA y/o los bloqueadores de angiotensina II son las opciones de tratamiento preferidas para las manifestaciones cardiovasculares en la artritis reumatoide debido a sus potenciales efectos antiinflamatorios adicionales. 1
Manifestaciones cardiovasculares en AR
La artritis reumatoide (AR) se asocia con un aumento del 50% en la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Las principales manifestaciones cardiovasculares incluyen:
- Aterosclerosis acelerada
- Disfunción endotelial
- Enfermedad coronaria
- Insuficiencia cardíaca
- Pericarditis
- Miocarditis
- Endocarditis
- Nódulos reumatoides cardíacos
- Amiloidosis
Evaluación del riesgo cardiovascular
El riesgo cardiovascular en pacientes con AR debe evaluarse considerando:
- Factores de riesgo tradicionales: hipertensión, dislipidemia, diabetes, tabaquismo
- Factores específicos de AR:
- Duración de la enfermedad (>10 años)
- Positividad para FR o anti-CCP
- Presencia de manifestaciones extraarticulares
- Actividad inflamatoria de la enfermedad
Multiplicador de riesgo
- Aplicar un factor multiplicador de 1,5 al riesgo cardiovascular calculado cuando el paciente con AR cumple dos de los tres criterios siguientes 1:
- Duración de la enfermedad >10 años
- Positividad para FR o anti-CCP
- Presencia de manifestaciones extraarticulares
Evaluación de lípidos
- Monitorizar TC, LDL-C, HDL-C y TG al menos cada 5 años en AR de bajo riesgo y anualmente en AR de alto riesgo 1
- Considerar evaluación más frecuente en pacientes con anomalías lipídicas graves
- Realizar evaluación 1-4 meses después del inicio de los FARME para detectar hipercolesterolemia 1
Estrategia terapéutica
1. Control de la inflamación
- El control adecuado de la actividad de la AR es fundamental para reducir el riesgo cardiovascular
- La terapia dirigida a la inflamación es crucial para disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular 1
2. Tratamiento farmacológico cardiovascular
Estatinas
- Primera línea de tratamiento para la hipercolesterolemia 1
- Preferir estatinas con efectos antiinflamatorios pronunciados (atorvastatina o rosuvastatina) 1
- Beneficios demostrados:
- Reducción significativa de TC y LDL-C
- Disminución moderada de la actividad de la enfermedad
- Efectos antiinflamatorios adicionales 1
Inhibidores de la ECA/Bloqueadores de angiotensina II
- Tratamiento de elección para la hipertensión en AR 1
- Efectos favorables sobre marcadores inflamatorios y función endotelial 1
- Considerar su uso incluso en pacientes normotensos con alto riesgo cardiovascular
Precaución con AINEs y COX-2
- Usar con extrema precaución, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular documentada o factores de riesgo 1
- Pueden tener efectos protrombóticos y posible interacción con aspirina
3. Modificaciones del estilo de vida
- Dieta mediterránea recomendada por el Colegio Americano de Reumatología 2
- Aumento del consumo de:
- Pescados grasos (ricos en omega-3)
- Aceite de oliva
- Frutos secos y semillas
- Granos integrales
- Alimentos ricos en fibra 2
- Reducción de:
- Alimentos procesados
- Grasas saturadas
- Azúcares añadidos
- Carbohidratos refinados
- Carnes rojas y procesadas 2
- Actividad física: al menos 150 min/semana de actividad aeróbica moderada o 75 min/semana de actividad vigorosa 1
- Abandono del tabaco
Implementación del manejo de lípidos
- Los reumatólogos deben liderar y asegurar que se proporcione un manejo adecuado de lípidos 1
- Colaboración con cardiólogos, endocrinólogos, lipidólogos y otros profesionales de la salud
- Educación de pacientes y proveedores de atención médica sobre el riesgo cardiovascular en AR
Consideraciones especiales
- La ecografía carotídea para detectar placas puede facilitar la determinación de riesgo cardiovascular muy alto 1
- Si no se puede alcanzar el objetivo de LDL-C con estatinas, considerar otros tratamientos modificadores de lípidos (PCSK9, ezetimiba, fibratos) 1
- El control de la actividad de la AR puede mejorar algunas alteraciones del metabolismo lipídico 1
La implementación de estas estrategias terapéuticas es fundamental para reducir el exceso de mortalidad cardiovascular en pacientes con AR, siendo las estatinas, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de angiotensina II las opciones de tratamiento preferidas debido a sus efectos antiinflamatorios adicionales.