At what plasma paracetamol (acetaminophen) level is N-acetylcysteine (NAC) not necessary in cases of unknown ingestion time?

Manejo de Sobredosis de Paracetamol con Tiempo de Ingesta Desconocido

En casos de sobredosis de paracetamol con tiempo de ingesta desconocido, no es necesario el uso de N-acetilcisteína (NAC) cuando el nivel plasmático de paracetamol es inferior a 100 mg/L, siempre que no existan factores de riesgo ni evidencia de daño hepático. 1

Evaluación del Riesgo de Hepatotoxicidad

La evaluación de la necesidad de tratamiento con NAC en casos de sobredosis de paracetamol se basa en varios factores:

• Niveles plasmáticos de paracetamol:

  • Según el nomograma de Rumack-Matthew, se consideran zonas de riesgo 1:
    • Riesgo probable: >200 mg/L a las 4 horas post-ingesta
    • Riesgo posible: 100-200 mg/L a las 4 horas post-ingesta
    • Sin riesgo: <100 mg/L a las 4 horas post-ingesta

• Cuando el tiempo de ingesta es desconocido:

  • Se debe iniciar NAC si existe sospecha de sobredosis y hay 1:
    • Cualquier nivel detectable de paracetamol en sangre
    • Evidencia de toxicidad clínica (náuseas, vómitos, dolor abdominal)
    • Elevación de enzimas hepáticas (AST/ALT >50 UI/L)

Indicaciones para Iniciar NAC

El tratamiento con NAC debe iniciarse inmediatamente en los siguientes casos 2, 1:

1. Nivel de paracetamol en o por encima de la línea de "toxicidad posible" (≥100 mg/L)
2. Tiempo de ingesta desconocido con sospecha de sobredosis
3. Presentación >8 horas después de la ingesta
4. Evidencia de toxicidad clínica
5. Niveles elevados de paracetamol 8-10 horas después de la ingesta de una formulación de liberación prolongada

Factores de Riesgo que Modifican el Umbral de Tratamiento

En presencia de factores de riesgo, se debe considerar el tratamiento incluso con niveles más bajos 1, 3:

• Alcoholismo crónico
• Malnutrición
• Uso de medicamentos inductores del citocromo P450 2E1
• Ayuno prolongado

Regímenes de Tratamiento con NAC

Cuando se decide administrar NAC, existen dos regímenes principales 2, 1:

• Régimen intravenoso estándar:

  • Dosis total: 300 mg/kg
  • Dosis de carga: 150 mg/kg durante 15-60 minutos
  • Primera dosis de mantenimiento: 50 mg/kg durante 4 horas
  • Segunda dosis de mantenimiento: 100 mg/kg durante 16 horas

• Régimen oral alternativo:

  • Dosis de carga: 140 mg/kg
  • Dosis de mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas durante 17 dosis

Monitorización y Seguimiento

Durante el tratamiento, se debe realizar 1:

• Monitorización seriada del estado ácido-base
• Pruebas de función hepática
• Función renal
• Parámetros de coagulación
• Estado mental

Consideraciones Especiales

• Ingestas masivas (≥30 g o ≥500 mg/kg): Pueden requerir dosis aumentadas de NAC 1
• Formulaciones de liberación sostenida: Requieren un curso completo de NAC para todas las ingestas potencialmente tóxicas (≥10 g o ≥200 mg/kg) 1
• Ingestas supraterapéuticas repetidas: Considerar NAC si la concentración sérica de paracetamol es ≥10 mg/L o si hay enzimas hepáticas elevadas 1

Importancia del Tiempo de Inicio del Tratamiento

El tiempo hasta el inicio del tratamiento con NAC es crítico 2, 1:

• Tratamiento dentro de las 8 horas: solo 1% desarrolla hepatotoxicidad severa
• Tratamiento entre 8-10 horas: 6.1% de incidencia de hepatotoxicidad severa
• Tratamiento después de 10 horas: riesgo significativamente mayor

Conclusión Clínica

En resumen, cuando el tiempo de ingesta es desconocido, el nivel plasmático de paracetamol <100 mg/L sin evidencia de daño hepático ni factores de riesgo es el umbral por debajo del cual no se requiere NAC. Sin embargo, ante cualquier duda o presencia de factores de riesgo, es preferible iniciar el tratamiento con NAC, ya que los beneficios superan ampliamente los riesgos potenciales.