What are the contraindications to laparoscopic (minimally invasive surgical procedure using a laparoscope) cholecystectomy (surgical removal of the gallbladder) that necessitate an open cholecystectomy?

Contraindicações e Dificuldades na Colecistectomia Videolaparoscópica

A abordagem laparoscópica deve sempre ser tentada primeiro na colecistectomia para colecistite aguda, exceto em casos de contraindicações anestésicas absolutas e choque séptico. 1

Contraindicações Absolutas

• Choque séptico
• Contraindicações anestésicas absolutas
• Pacientes com cirrose Child C (contraindicação relativa forte)

Contraindicações Relativas

• Cirrose hepática avançada com hipertensão portal grave
• Coagulopatia não corrigida
• Pacientes extremamente frágeis com alto risco cirúrgico (ASA III/IV)
• Performance status 3-4

Situações que Podem Exigir Conversão para Cirurgia Aberta

A conversão para cirurgia aberta não deve ser considerada uma falha, mas uma decisão prudente em certas circunstâncias. As principais situações que podem exigir conversão incluem:

1. Inflamação local grave - Quando a inflamação é tão intensa que impede a identificação segura das estruturas anatômicas 1

2. Aderências extensas - Especialmente em pacientes com múltiplos episódios prévios de inflamação ou cirurgias abdominais anteriores 1

3. Sangramento no triângulo de Calot - Hemorragia que não pode ser controlada por via laparoscópica 1

4. Suspeita de lesão do ducto biliar - Quando há dúvida sobre a integridade das vias biliares 1

5. Fatores preditivos de conversão - Febre, leucocitose, bilirrubina sérica elevada e cirurgia abdominal superior extensa prévia 1

6. Vesícula biliar de difícil abordagem - Casos com anatomia distorcida, vesícula gangrenosa ou inflamação avançada 1

Alternativas à Conversão Total para Cirurgia Aberta

Em casos de dificuldade técnica, antes de converter para cirurgia aberta, considere:

• Colecistectomia subtotal laparoscópica - Uma opção válida para inflamação avançada, vesícula gangrenosa e casos onde a anatomia é difícil de ser reconhecida 1

• Colecistostomia percutânea - Pode ser considerada em pacientes idosos (>65 anos) com ASA III/IV, performance status 3-4 ou choque séptico, que não são adequados para cirurgia 1

Considerações Especiais para Pacientes Idosos

• A idade avançada por si só (>65 anos) não representa uma contraindicação à colecistectomia para colecistite aguda 1

• Pacientes idosos têm maior risco de conversão para procedimento aberto devido a:

  • Histórico mais longo de episódios de inflamação da vesícula biliar
  • Apresentação tardia ao hospital em caso de ataque agudo 1

• A abordagem laparoscópica em idosos está associada a:

  • Menor taxa de complicações
  • Menor tempo de internação hospitalar
  • Redução do risco de infecção pulmonar nosocomial
  • Menor comprometimento cognitivo e de movimento 1, 2

Considerações para Pacientes com Cirrose

• A colecistectomia laparoscópica é recomendada para pacientes com cirrose Child A e B 1
• Em pacientes com cirrose avançada, podem surgir dificuldades técnicas específicas:
  • Presença de cavernoma portal
  • Dificuldade na dissecção do triângulo de Calot e do hilo da vesícula biliar
  • Presença de aderências e neovascularização
  • Dificuldade no controle do sangramento do leito hepático 1

Momento Ideal para Intervenção

• A colecistectomia laparoscópica precoce deve ser realizada o mais rápido possível, dentro de 7 dias da admissão hospitalar e dentro de 10 dias do início dos sintomas 1

• A cirurgia realizada o mais cedo possível está associada a melhores resultados, especialmente em pacientes idosos com capacidade de reserva reduzida 1

Conclusão

A colecistectomia laparoscópica é o padrão de tratamento para colecistite aguda, com menor morbidade, mortalidade e tempo de internação hospitalar em comparação com a técnica aberta 3, 4, 5. No entanto, a conversão para cirurgia aberta deve ser considerada quando necessário para garantir a segurança do paciente, especialmente em casos de inflamação grave, sangramento incontrolável ou suspeita de lesão do ducto biliar.