Definição da Tríade de Courvoisier
A definição correta da tríade de Courvoisier é: icterícia, vesícula biliar palpável e distendida, e dor mínima ou ausente.
Explicação da Tríade de Courvoisier
A tríade de Courvoisier é um sinal clínico importante na avaliação de pacientes com obstrução biliar. Esta tríade foi originalmente descrita pelo cirurgião suíço Ludwig Courvoisier em 1890 e consiste em:
- Icterícia (coloração amarelada da pele e mucosas)
- Vesícula biliar palpável e distendida
- Dor mínima ou ausente
Fisiopatologia
A presença desta tríade sugere fortemente obstrução do ducto biliar comum por causas não relacionadas a cálculos biliares, principalmente neoplasias 1, 2. A explicação fisiopatológica para este fenômeno é:
- Quando a obstrução do ducto biliar comum é causada por cálculos, geralmente há inflamação crônica prévia da vesícula biliar, resultando em fibrose que impede sua distensão 2, 3
- Em contraste, quando a obstrução é causada por neoplasias (principalmente pancreáticas ou periampulares), a vesícula biliar não apresenta inflamação prévia e pode se distender em resposta à pressão retrógrada 1, 3
Diferenciação da Segunda Opção
A segunda opção mencionada (acolia fecal, colúria e icterícia) não constitui a tríade de Courvoisier, mas sim sinais clássicos de obstrução biliar em geral 1:
- Acolia fecal: fezes esbranquiçadas devido à ausência de pigmentos biliares
- Colúria: urina escura devido ao aumento da excreção de bilirrubina na urina
- Icterícia: coloração amarelada da pele e mucosas
Estes sinais estão relacionados ao grau de obstrução biliar e podem ocorrer em qualquer causa de icterícia obstrutiva, não sendo específicos da tríade de Courvoisier 1.
Relevância Clínica
A presença do sinal de Courvoisier (vesícula biliar palpável em paciente ictérico) tem importante valor diagnóstico:
- Em estudos retrospectivos, aproximadamente 87% dos casos de vesícula biliar distendida em pacientes ictéricos foram causados por malignidade, enquanto apenas 13% foram causados por inflamação ou litíase 4
- A obstrução deve ocorrer abaixo do ducto cístico para causar distensão da vesícula biliar 4
- Embora o sinal de Courvoisier seja altamente sugestivo de malignidade, existem casos raros de vesícula biliar palpável em pacientes com coledocolitíase 2
Avaliação Diagnóstica
Quando o sinal de Courvoisier está presente, a investigação diagnóstica deve incluir:
- Ultrassonografia abdominal como exame inicial para avaliar o trato biliar 5, 1
- TC com contraste intravenoso ou CPRM (Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética) para melhor caracterização da causa da obstrução 5
- Exames laboratoriais para avaliar o grau de obstrução biliar (bilirrubinas, fosfatase alcalina, GGT e transaminases) 1
É importante ressaltar que o sinal de Courvoisier pode ser visível em casos extremos, como relatado em um paciente de 81 anos com neoplasia maligna do pâncreas complicada por obstrução do ducto biliar comum 6.
Conclusão
A tríade de Courvoisier (icterícia, vesícula biliar palpável e distendida, e dor mínima ou ausente) é um sinal clínico importante que sugere obstrução biliar por causa maligna. Não deve ser confundida com os sinais gerais de obstrução biliar (acolia fecal, colúria e icterícia), que podem ocorrer em qualquer causa de icterícia obstrutiva.