Tríade de Courvoisier nas Doenças Biliares
A tríade de Courvoisier está tipicamente presente na coledocolitíase, pode estar presente na colangite, e geralmente não está presente na colecistite ou colecistolitíase, a menos que haja obstrução do ducto biliar comum.
Definição da Tríade de Courvoisier
A tríade de Courvoisier consiste em:
- Icterícia (coloração amarelada da pele e mucosas)
- Vesícula biliar palpável e distendida
- Ausência de dor ou dor mínima (indolor)
Apresentação nas Diferentes Patologias Biliares
Coledocolitíase (Cálculos no Ducto Biliar Comum)
- Apresenta tríade de Courvoisier: Sim, frequentemente presente
- Mecanismo: A obstrução do ducto biliar comum por cálculos causa aumento da pressão retrógrada, levando à distensão da vesícula biliar 1
- Características clínicas adicionais:
- Elevação das enzimas hepáticas e bilirrubina
- Colúria (urina escura) e acolia fecal (fezes claras)
- Dor abdominal em quadrante superior direito pode estar presente, mas muitas vezes é menos intensa que na colecistite 1
Colangite (Inflamação dos Ductos Biliares)
- Pode apresentar tríade de Courvoisier: Sim, especialmente quando associada à obstrução biliar
- Características clínicas adicionais:
Colecistite (Inflamação da Vesícula Biliar)
- Apresenta tríade de Courvoisier: Geralmente não
- Motivo: A inflamação crônica da vesícula biliar causa fibrose, tornando-a incapaz de se distender 3, 4
- Características clínicas típicas:
- Dor intensa em quadrante superior direito
- Sinal de Murphy positivo (dor à palpação durante inspiração)
- Febre e leucocitose
- Icterícia geralmente ausente ou leve, a menos que haja obstrução do ducto biliar comum 5
Colecistolitíase (Cálculos na Vesícula Biliar)
- Apresenta tríade de Courvoisier: Geralmente não
- Motivo: Cálculos confinados à vesícula biliar não causam obstrução do ducto biliar comum
- Características clínicas:
- Pode ser assintomática em até 80% dos casos
- Quando sintomática, apresenta cólica biliar (dor em quadrante superior direito)
- Ausência de icterícia, a menos que haja migração de cálculos para o ducto biliar comum 6
Explicação Fisiopatológica da Lei de Courvoisier
A "Lei de Courvoisier" estabelece que na presença de icterícia e vesícula biliar palpável, a causa é improvável ser cálculos biliares 3, 4. Isto ocorre porque:
- Cálculos biliares crônicos: Causam episódios repetidos de inflamação da vesícula biliar, levando à fibrose e redução da capacidade de distensão
- Obstrução maligna: Causa obstrução progressiva e contínua, permitindo que a vesícula biliar se distenda gradualmente
- Obstrução por cálculos: Geralmente intermitente, não mantendo pressão constante suficiente para distender uma vesícula fibrótica 4
Abordagem Diagnóstica
- Ultrassonografia abdominal: Exame inicial de escolha para avaliação das vias biliares, com sensibilidade de 88% para dilatação biliar 5, 1
- Colangioressonância magnética (MRCP): Excelente para detectar coledocolitíase, com sensibilidade de 85-100% e especificidade de 90% 1
- Exames laboratoriais: Elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina, GGT e transaminases sugerem obstrução biliar 5
Conclusão
A presença da tríade de Courvoisier (icterícia, vesícula biliar palpável e ausência de dor significativa) é mais comum na coledocolitíase, pode ocorrer na colangite, e geralmente não está presente na colecistite ou colecistolitíase isoladas. Quando uma vesícula biliar palpável é encontrada em um paciente ictérico, deve-se suspeitar de obstrução do ducto biliar comum, seja por cálculos ou por causas malignas.