Diferenças entre os Critérios de Tokyo TG18 e TG22 para Colangite e Colecistite Aguda
Os Critérios de Tokyo TG22 são uma atualização dos TG18, com mudanças significativas na classificação de gravidade e recomendações de tratamento para colangite e colecistite aguda, especialmente em pacientes de alto risco.
Principais diferenças entre TG18 e TG22
Classificação de Gravidade
- TG18: Classificava a colecistite aguda em três graus (I, II e III), com restrições para colecistectomia laparoscópica em pacientes com Grau III 1
- TG22: Mantém a classificação em três graus, mas amplia as indicações de colecistectomia laparoscópica para pacientes selecionados com Grau III, baseando-se em evidências mais recentes 2
Critérios para Tratamento Cirúrgico
- TG18: Utilizava principalmente o Índice de Comorbidade de Charlson (CCI) ≤5 e Classificação ASA-PS ≤2 para recomendar colecistectomia laparoscópica precoce 1
- TG22: Incorpora evidências do estudo CHOCOLATE e outras pesquisas recentes, recomendando cirurgia como padrão-ouro para todos os pacientes com colecistite aguda, incluindo subgrupos anteriormente considerados de "alto risco" 2
Manejo de Pacientes de Alto Risco
- TG18: Recomendava drenagem biliar precoce seguida de colecistectomia tardia para pacientes de alto risco 1, 3
- TG22: Reconhece que a idade avançada por si só não é contraindicação para cirurgia e recomenda colecistectomia laparoscópica precoce mesmo para idosos e pacientes com doenças cardíacas, renais ou cirrose, desde que em centros com experiência 2
Pacotes de Manejo (Bundles)
- TG18: Introduziu pacotes de manejo para colangite e colecistite aguda 3
- TG22: Refinou estes pacotes com base em evidências mais recentes, enfatizando o processo diagnóstico, avaliação de gravidade, transferência de pacientes quando necessário e abordagem terapêutica em cada momento 2
Critérios Diagnósticos
- Ambos TG18 e TG22 mantêm que o diagnóstico requer uma combinação de:
Precisão Diagnóstica
- Estudos recentes demonstram que os critérios TG18 para colangite aguda apresentam sensibilidade de 86% e especificidade de 63%, com precisão de 81%, superior à avaliação clínica isolada 5
Implicações Práticas
- A colecistectomia laparoscópica precoce (ELC) deve ser o padrão de atendimento sempre que possível, mesmo em subgrupos de pacientes considerados frágeis 2
- A colecistectomia subtotal é uma opção valiosa e segura em casos de remoção difícil da vesícula biliar 2
- O papel da drenagem da vesícula biliar foi reduzido no TG22, apesar das melhorias técnicas disponíveis 2
Considerações Importantes
- O TG22 enfatiza a importância do julgamento clínico e da experiência do cirurgião na tomada de decisões
- Recomenda-se o desenvolvimento de políticas locais para colecistectomia laparoscópica segura 2
- A abordagem do TG22 é mais alinhada com as diretrizes da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência (WSES), que já recomendavam cirurgia como tratamento padrão para a maioria dos pacientes 2
O TG22 representa uma evolução baseada em evidências mais recentes, especialmente no manejo de pacientes de alto risco, ampliando as indicações cirúrgicas e reduzindo o papel da drenagem biliar como alternativa à cirurgia.