Manejo de las Crisis Hiperglicémicas según la Guía ADA 2025
El manejo inicial de las crisis hiperglicémicas según la ADA requiere hidratación con solución salina isotónica, administración de insulina intravenosa continua (0.1 U/kg/hora), monitorización y reposición de electrolitos, especialmente potasio, y la identificación y tratamiento de los factores precipitantes.
Clasificación y Diagnóstico
Las crisis hiperglicémicas se clasifican en:
| Parámetro | Cetoacidosis Diabética (CAD) | Estado Hiperglicémico Hiperosmolar (EHH) |
|---|---|---|
| Glucosa plasmática | ≥250 mg/dl | ≥600 mg/dl |
| pH arterial | <7.30 | >7.30 |
| Bicarbonato sérico | <18 mEq/l | >15 mEq/l |
| Cetonas | Positivas | Mínimas |
| Osmolalidad sérica | Variable | >320 mOsm/kg |
| Estado mental | Variable | Estupor/coma |
La gravedad de la CAD se clasifica según 1:
- Leve: pH 7.25-7.30, bicarbonato 15-18 mEq/L, estado mental alerta
- Moderada: pH 7.00-7.24, bicarbonato 10-14 mEq/L, alerta/somnoliento
- Severa: pH <7.00, bicarbonato <10 mEq/L, estupor/coma
Manejo Inicial
1. Evaluación y Monitorización
- Determinar glucosa plasmática, nitrógeno ureico/creatinina, cetonas séricas, electrolitos, osmolalidad, análisis de orina, cetonas urinarias, gases arteriales, hemograma completo y electrocardiograma 2
- Obtener cultivos bacterianos si se sospecha infección 2
2. Fluidoterapia
- Iniciar con solución salina isotónica (0.9%) para restaurar el volumen circulatorio
- En pacientes pediátricos, administrar 10-20 ml/kg durante la primera hora 2
- La reposición de líquidos debe calcularse para rehidratar uniformemente durante al menos 48 horas en niños 3
3. Terapia con Insulina
Para CAD moderada a severa (pH <7.25): Administrar insulina regular intravenosa continua
- Dosis inicial: bolo IV de 0.15 U/kg de peso corporal
- Seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/hora (aproximadamente 5-7 U/hora en adultos) 1
Para CAD leve (pH 7.25-7.30): Se puede usar insulina regular subcutánea o intramuscular cada hora
- Dosis inicial: 0.4-0.6 U/kg de peso, mitad como bolo IV y mitad SC o IM
- Seguido de 0.1 U/kg/hora SC o IM 2
Ajuste de la dosis: El objetivo es lograr una reducción de glucosa de 50-75 mg/dl por hora 1
- Si la glucosa no disminuye al menos 50 mg/dl en la primera hora, verificar estado de hidratación y considerar duplicar la tasa de infusión de insulina 1
4. Manejo de Electrolitos
Potasio: Iniciar reposición cuando K+ <5.5 mEq/l y hay diuresis adecuada
Bicarbonato: Su uso es controvertido
- Si pH <6.9: administrar 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 ml de agua estéril a 200 ml/h
- Si pH 6.9-7.0: administrar 50 mmol de bicarbonato sódico en 200 ml de agua estéril a 200 ml/h
- No necesario si pH >7.0 2
Criterios de Resolución
La CAD se considera resuelta cuando 1:
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- pH venoso ≥7.3
- Brecha aniónica normalizada
Transición a Insulina Subcutánea
- Una vez resuelta la CAD, transición a régimen de insulina con múltiples dosis
- Continuar la infusión IV de insulina durante 1-2 horas después de iniciar la insulina subcutánea 1
- Para pacientes recién diagnosticados, iniciar un régimen de dosis múltiples de insulina de acción corta e intermedia/larga 2
Monitorización Durante el Tratamiento
- Medir glucosa, electrolitos y pH venoso cada 2-4 horas 2, 1
- La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es preferible al método de nitroprusiato para monitorizar la resolución de la cetosis 1
Factores Precipitantes Comunes
Los factores precipitantes más comunes incluyen 2:
- Infección (más común)
- Accidente cerebrovascular
- Abuso de alcohol
- Pancreatitis
- Infarto de miocardio
- Trauma
- Medicamentos (corticosteroides, tiazidas, agentes simpaticomiméticos)
- Diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico o discontinuación/inadecuada administración de insulina
Consideraciones Especiales
- Pacientes con insuficiencia cardíaca: Administración más cautelosa de líquidos 1
- Pacientes con enfermedad renal: Ajuste de la reposición de electrolitos 1
- Pacientes pediátricos: Mayor riesgo de edema cerebral con corrección rápida de la glucosa 1, 3
Errores Comunes a Evitar
- Discontinuar la insulina IV demasiado pronto, lo que puede llevar a recurrencia de cetosis 1
- No identificar y tratar las causas precipitantes 1
- Uso innecesario de bicarbonato 1
- Corrección rápida de la hiperglucemia, especialmente en pacientes pediátricos 1, 3
La implementación de un protocolo estandarizado para crisis hiperglicémicas ha demostrado disminuir el tiempo de resolución sin aumentar la tasa de hipoglucemia o hipopotasemia 4.