What is the management for Acute Intermittent Porphyria (AIP)?

Manejo de la Porfiria Intermitente Aguda (AIP)

El tratamiento de la porfiria intermitente aguda debe incluir la administración intravenosa de hemina como terapia de primera línea para los ataques agudos, junto con la eliminación de factores desencadenantes y el manejo sintomático adecuado. 1, 2

Diagnóstico

• Prueba diagnóstica clave: Medición de ácido delta-aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno (PBG) en orina, con niveles elevados al menos 5 veces por encima del límite superior normal durante los ataques agudos 1, 2
• Confirmación genética: Análisis del gen HMBS para confirmar el diagnóstico tras pruebas bioquímicas positivas 2
• Consideración importante: El diagnóstico debe considerarse en cualquier paciente, especialmente mujeres en edad fértil, con dolor abdominal recurrente inexplicable 2

Manejo de Ataques Agudos

1. Tratamiento de primera línea: Hemina intravenosa (3-4 mg/kg/día) administrada una o dos veces al día 1, 3

   • La hemina actúa inhibiendo la delta-aminolevulínico sintetasa, reduciendo la producción de ALA y PBG 3
   • Debe iniciarse rápidamente una vez confirmado el diagnóstico de AIP 1

2. Medidas adicionales durante el ataque agudo:

   • Suspender cualquier medicamento potencialmente desencadenante 1, 2
   • Administrar carga de carbohidratos (300g/día) por vía oral o como glucosa al 10% por vía intravenosa 2, 4
   • Tratar el dolor agresivamente con analgésicos seguros 1, 2
   • Monitorear y corregir anomalías electrolíticas, particularmente hiponatremia e hipomagnesemia 1

Prevención de Ataques

1. Evitar factores desencadenantes:

   • Consumo de alcohol
   • Ayuno o restricción calórica severa
   • Estrés
   • Medicamentos porfirógenos 1, 2

2. Opciones para ataques recurrentes:

   • Hemina profiláctica: Para pacientes con ataques frecuentes 1

     • Evaluar la necesidad de tratamiento profiláctico continuo después de 6-12 meses 1
     • Monitorear ferritina sérica cada 3-6 meses o después de aproximadamente 12 dosis debido al riesgo de sobrecarga de hierro 1

   • Givosiran: Considerar para pacientes con ataques recurrentes (4 o más por año) 1, 2, 5

     • Requiere monitoreo estrecho de efectos adversos y respuesta al tratamiento 1

   • Análogos de GnRH: Para mujeres con ataques cíclicos relacionados con el ciclo menstrual 1

     • Iniciar durante los primeros 1-3 días del ciclo
     • Suplementar con parche de estradiol de dosis baja después de ~3 meses
     • No recomendado más allá de 6 meses sin suplementación de estrógenos de dosis baja 1

3. Casos extremos:

   • Trasplante hepático para ataques severos, incapacitantes e intratables refractarios a la terapia con hemina 1, 2
   • Trasplante renal para pacientes con enfermedad renal avanzada 1, 2

Consideraciones Especiales

1. Ataques cíclicos en mujeres:

   • Ocurren típicamente durante la fase lútea cuando los niveles de progesterona son más altos 1
   • Medir progesterona sérica al inicio de los síntomas es útil para identificar ataques inducidos por progesterona 1
   • Precaución con anticonceptivos hormonales (las progestinas pueden desencadenar ataques) 2

2. Embarazo:

   • Se recomienda evaluación preconcepcional 2
   • Proporcionar atención obstétrica de alto riesgo durante el embarazo 2
   • La hemina puede administrarse de manera segura durante el embarazo si es necesario 2, 4

Seguimiento y Monitoreo

1. Frecuencia de seguimiento:

   • Pacientes con ataques recurrentes: cada 3-6 meses
   • Pacientes con ataques esporádicos: al menos anualmente
   • Portadores latentes: cada 1-3 años 2

2. Monitoreo recomendado:

   • Niveles urinarios de ALA y PBG
   • Función renal (creatinina sérica y TFG)
   • Enzimas hepáticas
   • Ferritina sérica (en pacientes que reciben hemina profiláctica) 1, 2
   • Ultrasonido hepático y alfa-fetoproteína cada 6 meses después de los 50 años para detección de carcinoma hepatocelular 1

3. Complicaciones a largo plazo:

   • Neuropatía
   • Enfermedad renal crónica
   • Hipertensión
   • Carcinoma hepatocelular 1
   • Impacto en la calidad de vida (náuseas crónicas, fatiga, ansiedad, insomnio) 1

Advertencias y Precauciones

• La terapia con hemina para las porfirias agudas no es curativa; los síntomas generalmente regresan después de la discontinuación del tratamiento 3
• El diagnóstico de AIP se retrasa frecuentemente, con un promedio de 15 años desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico 2
• Confiar únicamente en pruebas de porfirina en orina sin medir ALA y PBG puede llevar a un diagnóstico erróneo 2
• Los niveles de PBG pueden permanecer elevados durante meses o años después de un ataque agudo 2